Tres semanas después: una prueba negativa en plena primoinfección
Varón de 26 años atendido en urgencias en Logroño por fiebre de 38,7 °C, odinofagia, exantema maculopapular en tronco y adenopatías cervicales de 5 días de evolución; refiere una relación sexual sin preservativo con una pareja desconocida tres semanas antes. La prueba rápida combinada de antígeno p24/anticuerpos anti-VIH es negativa. Ante la sospecha clínica se solicita carga viral: 45.000 copias/mL de ARN del VIH-1; CD4 480 células/µL (28 %), CD8 elevados; transaminasas 3 veces el límite superior. Dos semanas después, la prueba combinada es reactiva y el inmunoblot muestra bandas frente a gp120, gp41, p24 y p17. El paciente pregunta si la primera prueba negativa descarta la infección, si puede transmitir el virus a su pareja actual y por qué no existe una vacuna eficaz. Se plantea también por qué el virus, siendo un retrovirus, genera tanta diversidad y por qué se recomienda iniciar tratamiento antirretroviral de forma inmediata.
1. Explica por qué la prueba combinada fue negativa a las tres semanas y por qué eso no descarta la infección. Ordena cronológicamente los marcadores e indica qué aporta el inmunoblot.
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La prueba combinada detecta anticuerpos y antígeno p24. Ninguno de los dos tenía por qué ser detectable aún a los 21 días.
Secuencia temporal tras el contagio:
- ARN viral en plasma: detectable hacia los 10-12 días. Es el primer marcador y el más sensible.
- Antígeno p24: hacia las 2-3 semanas, y puede estar por debajo del límite de detección.
- IgM y después IgG: habitualmente a partir de las 3-4 semanas; el pico de seroconversión es hacia las 4-6 semanas.
A las tres semanas el paciente estaba en el llamado periodo ventana: infectado y con carga viral alta, pero sin anticuerpos detectables y con p24 posiblemente indetectable. Un negativo en ese momento no descarta nada; hay que repetir a las 2-4 semanas o usar una prueba de ácido nucleico.
El inmunoblot es la prueba confirmatoria: detecta anticuerpos frente a proteínas concretas (gag p24/p17, pol p31, env gp41/gp120/gp160). La presencia de bandas frente a productos de varios genes convierte un resultado reactivo en un diagnóstico confirmado y descarta falsos positivos por reacción cruzada.
2. Interpreta la caída transitoria de CD4 y el ascenso de CD8 en la fase aguda. ¿Por qué puede transmitir el virus si su recuento de CD4 es casi normal?
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En la primoinfección hay una replicación masiva: el virus infecta linfocitos T CD4 y macrófagos. La caída de CD4 se debe a varios mecanismos que se suman: efecto citopático directo, formación de sincitios, apoptosis de células infectadas y de células vecinas (activación inmune) y lisis por linfocitos T CD8 específicos, que se expanden de forma explosiva.
Ese ascenso de CD8 es la respuesta adaptativa celular que contiene parcialmente la viremia y conduce al llamado set point viral. Por eso el CD4 puede recuperarse en parte tras la fase aguda. Un CD4 de 480 células/µL no define sida (el umbral es <200 o la aparición de infecciones oportunistas); de hecho, el porcentaje (28 %) ya está algo bajo.
La transmisibilidad no depende del CD4 sino de la carga viral en sangre y en secreciones genitales. En la fase aguda la viremia es máxima y el paciente es muy contagioso, con más probabilidad de transmitir que en la fase crónica tratada. La prueba negativa y el aspecto clínico inespecífico hacen de la primoinfección el punto ciego de la epidemia.
3. El paciente pregunta por la vacuna y por qué debe empezar tratamiento de inmediato. Razona sobre la variabilidad del VIH, los reservorios y el efecto del tratamiento.
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Variabilidad: la retrotranscriptasa carece de actividad correctora 3'→5'. Su tasa de error es muy alta (del orden de 1 por cada 10⁴-10⁵ bases), y cada ciclo de replicación genera mutaciones. El resultado es una nube de variantes (cuasiespecies) en un mismo paciente. La proteína Env, diana principal de los anticuerpos neutralizantes, está muy glicosilada y cambia continuamente: los anticuerpos que se generan quedan obsoletos y los neutralizantes amplios tardan años en aparecer. Por eso una vacuna basada solo en Env y en anticuerpos tiene dificultades, y se buscan también respuestas T citotóxicas.
Reservorio: el genoma viral se integra como provirus en el ADN de linfocitos T CD4 de memoria en reposo. Estas células no expresan el virus, no son visibles para los fármacos ni para los CD8, y persisten durante años. La terapia antirretroviral bloquea nuevos ciclos (retrotranscriptasa, proteasa, integrasa) pero no elimina el reservorio: por eso es crónica y no curativa.
Tratamiento inmediato: reduce el reservorio que se establece, preserva la inmunidad, disminuye la inflamación y la mortalidad, y con carga viral indetectable impide la transmisión sexual. Se usan tres fármacos a la vez porque la probabilidad de que un virus mute simultáneamente frente a tres dianas es ínfima, mientras que con monoterapia la resistencia es casi inevitable. Una vacuna de virus atenuado estaría contraindicada en un paciente inmunodeprimido.