BPCO exacerbée chez une personne âgée isolée : oxygène à domicile ou non ?
Mme C., 78 ans, BPCO post-tabagique (tabagisme sevré depuis six ans, 45 paquets-années), vit seule au troisième étage sans ascenseur. Elle est hospitalisée en urgence pour une exacerbation : dyspnée au moindre effort, toux productive avec expectorations purulentes, température 38,4 °C, FR 26/min, SpO2 88 % en air ambiant, FC 104/min, PA 135/78. Gaz du sang : PaO2 55 mmHg, PaCO2 52 mmHg, pH 7,33. Spirométrie réalisée à distance : VEMS 0,9 L (38 % de la théorique), CVF 2,1 L, VEMS/CVF 0,43. Traitement habituel : bronchodilatateur de longue durée d'action, corticoïde inhalé. Elle a déjà eu trois exacerbations dans l'année, dont une hospitalisation. Elle refuse l'idée d'une oxygénothérapie à domicile : « je ne veux pas de tuyau chez moi ».
1. Interprétez les gaz du sang et la spirométrie ; précisez le stade de la BPCO et le type d'insuffisance respiratoire.
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Gaz du sang. PaO2 55 mmHg : hypoxémie sévère. PaCO2 52 mmHg : hypercapnie. pH 7,33 : acidose. L'ensemble dessine une acidose respiratoire hypercapnique, à interpréter avec les bicarbonates (non fournis) pour savoir si elle est aiguë ou partiellement compensée. Spirométrie. Un VEMS/CVF à 0,43, très inférieur à 0,70, confirme un trouble ventilatoire obstructif ; un VEMS à 38 % de la théorique situe la BPCO au stade sévère (GOLD 3). Synthèse. Mme C. présente une BPCO sévère compliquée d'une insuffisance respiratoire chronique hypercapnique, au décours d'une exacerbation infectieuse (fièvre, expectorations purulentes). Nuance essentielle : les gaz ont été prélevés en phase aiguë. Ils renseignent sur la gravité de l'épisode mais ne suffisent pas à poser l'indication d'une oxygénothérapie de longue durée, qui doit être évaluée à distance de l'exacerbation.
2. Argumentez la décision d'instaurer ou non une oxygénothérapie de longue durée à domicile, puis proposez une stratégie pour obtenir l'adhésion de la patiente.
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Critères. L'oxygénothérapie de longue durée se discute lorsque la PaO2 est inférieure ou égale à 55 mmHg à distance d'une exacerbation (généralement trois à quatre semaines), confirmée par deux gaz du sang, ou lorsqu'elle se situe entre 56 et 59 mmHg avec signes de retentissement (hypertension pulmonaire, polyglobulie, œdème). Application. La PaO2 de 55 a été mesurée en pleine exacerbation : elle ne peut pas fonder seule la décision. Il faut réévaluer à distance, en air ambiant, et discuter l'indication si l'hypoxémie persiste. Adhésion. Le refus porte sur le symbole (le tuyau, la dépendance), pas sur le traitement. Stratégie : expliquer le bénéfice en termes concrets (essoufflement, hospitalisations, survie), proposer un essai limité dans le temps, impliquer un proche, choisir un matériel discret, organiser une visite à domicile par le prestataire. Décision attendue : ne pas imposer dans l'urgence, ne pas renoncer non plus ; inscrire la proposition dans le projet de soins et la réévaluer.
3. Proposez des actions pour prévenir les exacerbations et réduire les hospitalisations, en tenant compte de la situation sociale.
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Prévention médicale. Vérifier la technique d'inhalation, cause fréquente d'échec thérapeutique ; contrôler la vaccination antigrippale et antipneumococcique ; consolider l'arrêt du tabac. Réadaptation. La réhabilitation respiratoire améliore la dyspnée et réduit les hospitalisations ; elle doit être proposée malgré l'âge. Plan d'action. Rédiger avec elle une conduite à tenir en cas d'aggravation (majoration des bronchodilatateurs, consultation rapide, signes d'alerte) pour éviter les hospitalisations tardives. Facteurs sociaux. Vivre seule au troisième étage sans ascenseur avec une dyspnée au moindre effort est un facteur de rechute et d'isolement : évaluer l'opportunité d'un déménagement, d'une aide à domicile, d'un portage des courses et d'un maintien du lien social. Raisonnement attendu : la prévention des exacerbations n'est pas seulement pharmacologique ; elle intègre l'environnement, l'organisation du quotidien et l'accès aux soins.