Extraction de la 38 et risque de lésion du nerf lingual
Une femme de 28 ans est adressée pour l'extraction de la 38 incluse, asymptomatique, découverte lors d'un contrôle radiographique. La panoramique montre une dent en position horizontale, dont la couronne est en contact avec la racine de la 37, et dont les racines sont proches du canal mandibulaire. Le scanner cone beam révèle que les racines sont à 1 mm du canal mandibulaire, sans signe de lyse. La patiente est asymptomatique, ne présente pas de carie sur la 37, et n'a pas d'antécédent de péricoronarite. Elle est en bonne santé, ne prend aucun traitement, et n'a pas d'allergie connue. Elle souhaite savoir s'il faut extraire cette dent.
1. Quelles sont les indications et contre-indications à l'extraction de la 38 dans ce cas ?
Read the worked answer
Indications : dent incluse avec risque de péricoronarite, de carie sur la dent adjacente, de résorption radiculaire, de kyste, ou de complication à long terme. Ici, la dent est asymptomatique, sans signe de pathologie, et la patiente est jeune (28 ans). Les recommandations actuelles (NICE, 2020) ne préconisent pas l'extraction systématique des dents de sagesse asymptomatiques sans signe de pathologie. Cependant, la position horizontale et le contact avec la 37 augmentent le risque de carie sur la 37 à long terme. Contre-indications : risque de lésion du nerf alvéolaire inférieur (1 mm du canal) et du nerf lingual, patiente asymptomatique, pas d'urgence. Le rapport bénéfice/risque doit être discuté. Une alternative est la surveillance clinique et radiographique annuelle. Si extraction, un scanner préopératoire est indispensable pour évaluer le trajet nerveux. La décision doit être partagée avec la patiente après information éclairée.
2. Si l'extraction est décidée, décrivez la technique chirurgicale et les précautions pour éviter les lésions nerveuses.
Read the worked answer
Technique : sous anesthésie locale (articaine 4% avec adrénaline 1:100000), incision crestale et décharge mésiale, décollement mucopériosté, ostéotomie à la fraise boule sous irrigation abondante pour exposer la couronne, section de la dent (si nécessaire) pour réduire le volume, avulsion avec élévateur et davier. Précautions :
- Nerf alvéolaire inférieur : l'ostéotomie doit rester à distance du canal (au moins 2 mm). L'utilisation de la fraise doit être prudente, avec irrigation réfrigérée. Un contrôle radiographique peropératoire peut être utile. Éviter les mouvements d'élévation forcée vers le bas. Si la racine est très proche, une technique de section coronaire puis radiculaire peut être réalisée.
- Nerf lingual : le risque est lié à l'incision et au décollement lingual. Une incision crestale décalée lingualement, un décollement limité et l'utilisation d'un écarteur de protection sont recommandés. La proximité de la racine avec le canal lingual doit être évaluée au scanner.
- Antibioprophylaxie : non indiquée chez cette patiente en bonne santé.
- Information de la patiente : risque de paresthésie transitoire ou permanente (1-5% pour le nerf lingual, 0,5-2% pour le nerf alvéolaire inférieur) doit être expliqué. Un consentement éclairé écrit est nécessaire.