Prise en charge d'un enfant diarrhéique au centre de santé
Un enfant de 2 ans, pesant 10 kg, est amené au centre de santé d'un village après trois jours de diarrhée aqueuse. Il est léthargique, a les yeux enfoncés et le pli cutané abdominal disparaît lentement. Il n'y a pas de sang dans les selles. La mère n'a donné que de l'eau de riz. Le centre dispose de 5 sachets de sels de réhydratation orale (SRO) à diluer dans 1 litre d'eau propre, mais pas de soluté intraveineux. Le moto-taxi le plus proche est à 45 minutes, et l'infirmier doit décider entre commencer le SRO et référer immédiatement. Le protocole local prévoit, pour une déshydratation sévère, 100 mL/kg de liquide en plusieurs étapes, et pour une déshydratation modérée, 75 mL/kg en 4 heures. L'infirmier se demande aussi combien de sachets préparer et pourquoi l'eau de riz seule ne suffit pas.
1. Classer le degré de déshydratation à partir des signes et calculer le volume de réhydratation initial.
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L'enfant présente au moins trois signes de déshydratation sévère : léthargie, yeux enfoncés et pli cutané qui disparaît lentement. La diarrhée aqueuse sans sang est compatible avec une déshydratation aiguë. Selon le protocole local, le volume initial est de 100 mL/kg :
100 × 10 = 1 000 mL.
Ce volume doit être administré en étapes, sous surveillance, idéalement par voie intraveineuse. En l'absence de soluté intraveineux, l'infirmier ne doit pas considérer le SRO comme équivalent : il peut commencer à faire boire lentement si l'enfant est capable de déglutir, mais la léthargie fait craindre un risque d'inhalation et de choc. La priorité est donc d'organiser le transfert tout en commençant la réhydratation orale si elle est possible.
2. Calculer le volume de SRO pour 4 heures selon le protocole modéré et le nombre de sachets. Expliquer la limite de ce calcul dans ce cas.
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Pour une déshydratation modérée, le protocole donne 75 mL/kg en 4 heures :
75 × 10 = 750 mL.
Un sachet est prévu pour 1 litre d'eau propre. En théorie, 750 mL représentent donc moins d'un sachet pour les 4 premières heures. Cependant, ce calcul ne s'applique pas strictement ici, car l'enfant est classé sévèrement déshydraté : il a besoin de 1 000 mL selon le protocole sévère, et il faut ajouter les pertes liées à la diarrhée en cours. De plus, le SRO ne corrige pas rapidement un choc hypovolémique. Les 5 sachets disponibles peuvent servir à préparer des volumes successifs, mais ils ne remplacent pas une perfusion. L'infirmier doit donc préparer du SRO propre, faire boire par petites quantités si possible, et organiser le transfert.
3. Justifier la décision : référer immédiatement ou traiter sur place ?
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La décision la plus sûre est de référer immédiatement, tout en commençant la réhydratation orale si l'enfant peut boire. La léthargie, les yeux enfoncés et le pli cutané lent indiquent une déshydratation sévère, avec un risque de choc. Le centre n'a pas de soluté intraveineux, et le moto-taxi est à 45 minutes : attendre sur place ferait perdre un temps précieux. L'infirmier doit donc :
- préparer du SRO et donner de petites quantités fréquentes si l'enfant déglutit ;
- surveiller la conscience et la respiration pendant l'attente ;
- organiser le transport vers une structure capable d'administrer une perfusion ;
- expliquer à la mère qu'il ne faut pas remplacer le SRO par de l'eau de riz seule.
L'eau de riz apporte peu de sodium et de glucose dans les proportions nécessaires ; elle ne corrige pas efficacement les pertes en électrolytes et ne permet pas une réhydratation fiable.