Polyuria és hypernatraemia: centralis vagy nephrogen diabetes insipidus?
Egy 68 éves férfi fáradtsággal és állandó szomjúsággal jelentkezik. Elmondása szerint naponta 4–5 liter vizet iszik, és 4–6 liter vizeletet ürít; a panaszok néhány hónapja kezdődtek. Labor: szérum nátrium 149 mmol/l, szérum ozmolalitás 305 mOsm/kg, vizelet ozmolalitás 90 mOsm/kg, vérglükóz 5,1 mmol/l, vesefunkció (kreatinin) normális; vizeletben glükóz és keton negatív. A vízmegvonásos teszt során 8 óra után a vizelet ozmolalitása csak 105 mOsm/kg-ra emelkedett, a testtömeg 2%-kal csökkent, a szérum nátrium 152 mmol/l lett. Ezután desmopresszin (ADH-analóg) adása után a vizelet ozmolalitás 480 mOsm/kg-ra nőtt, a vizeletmennyiség jelentősen csökkent. A beteg nem szed diuretikumot, és a koponya MRI-je eltérést nem mutatott. A háziorvos a nagy vízbevitel miatt először „pszichogén polydipsiára” gondolt.
1. Értelmezze a laboratóriumi és vízmegvonásos adatokat! Miért nem pszichogén polydipsia a legvalószínűbb diagnózis, és melyik betegség mellett szólnak az adatok?
Read the worked answer
A beteg hypernatraemiás (149, majd 152 mmol/l), a szérum ozmolalitása magas, a vizelet viszont nagyon híg (90, illetve 105 mOsm/kg). Ez azt jelzi, hogy a vese nem képes megfelelően koncentrálni a vizeletet, miközben a szervezet vízhiányt jelez. A glükóz és keton negatív, a vesefunkció normális, így ozmotikus diuresis és súlyos vesebetegség kevésbé valószínű.
Pszichogén polydipsia esetén a elsődlegesen nagy vízbevitel hígítja a plazmát, és másodlagosan elnyomja az ADH-t. Vízmegvonásra azonban az ADH felszabadulása helyreállhat, a vizelet koncentrálódhat, és a szérum nátrium normalizálódhat. Itt ez nem történt meg: a vizelet 8 óra után is csak 105 mOsm/kg maradt, a beteg testtömege 2%-kal csökkent, a nátrium pedig emelkedett. A desmopressinre adott válasz (480 mOsm/kg, csökkenő vizeletmennyiség) centralis diabetes insipidusra utal: az ADH hiányzik, de a vese receptorai és aquaporinjai működőképesek. A normális MRI nem zárja ki a centralis formát, amely lehet idiopathiás is.
2. Magyarázza el a desmopressin hatásmechanizmusát a gyűjtőcsatorna sejtjeiben! Miért csökkenti a vizelet mennyiségét és növeli az ozmolalitását?
Read the worked answer
A desmopressin a gyűjtőcsatorna fő sejtjein lévő V2-receptorhoz kötődik a basolateralis membránon. A receptor Gs-fehérjéhez kapcsolt, aktiválja az adenilát-ciklázt, növeli a cAMP-szintet, majd a protein-kináz A foszforilálja az aquaporin-2 vízcsatornákat. Ennek hatására az aquaporin-2 tartalmú vezikulák beolvadnak az apicalis membránba, és a sejt vízáteresztő képessége megnő.
A víz a gyűjtőcsatorna lumenéből a hypertoniás medullaris interstitium felé áramlik, mert a Henle-kacs és a vasa recta által kialakított ozmotikus gradiens ezt lehetővé teszi. Így több víz szívódik vissza, a vizelet mennyisége csökken, ozmolalitása pedig nő. A desmopressin tehát nem „hígítja” a vizeletet, hanem pótolja a hiányzó ADH-hatást, és lehetővé teszi a vese koncentrálóképességét. A kezelés hatása a vizelet ozmolalitásának emelkedésében és a polyuria csökkenésében mérhető.
3. Mi lett volna a várható eredmény, ha a beteg nephrogen diabetes insipidusban szenvedne, és milyen további vizsgálatot javasolna a kiváltó ok tisztázására?
Read the worked answer
Nephrogen diabetes insipidusban a vese gyűjtőcsatornái nem válaszolnak az ADH-ra, ezért a desmopressin adása után nem vagy csak minimálisan emelkedne a vizelet ozmolalitása, és a vizeletmennyiség sem csökkenne számottevően. A jelen esetben a 480 mOsm/kg-ra történő emelkedés éppen a centralis forma mellett szól, mert a vese reagál az exogén ADH-analógra.
A további vizsgálatok célja a centralis diabetes insipidus okának tisztázása: a plazma copeptin- vagy ADH-szintje, a hipofízis-hypothalamus tengely MRI-je (a már elvégzett vizsgálat ismétlése vagy célzottabb értékelése), az elülső hipofízis hormonjainak ellenőrzése, valamint gyógyszer- és toxikus ágens anamnézise. Szükséges kizárni a szerzett okokat (trauma, műtét, autoimmun hypophysitis, infiltratív betegség) és szükség esetén genetikai vizsgálatot fontolóra venni. A kezelés beállításához a szérum nátrium és a vizelet ozmolalitás rendszeres ellenőrzése is indokolt.