Nyeri dada 90 menit di Puskesmas tanpa kateterisasi: fibrinolitik atau rujuk?
Seorang laki-laki 56 tahun datang ke Puskesmas pukul 09.40 dengan nyeri dada substernal seperti ditindih sejak pukul 08.10, menjalar ke lengan kiri dan rahang, disertai keringat dingin dan mual. Ia merokok 20 batang per hari dan hipertensinya tidak terkontrol. TD 148/92 mmHg, nadi 98x/menit, RR 22x/menit, SpO2 96% udara ruangan, suhu 36,8°C. EKG 12 sadapan: elevasi ST 3 mm di V1–V4 dengan Q kecil di V2. Puskesmas memiliki EKG, oksigen, aspirin, klopidogrel, atorvastatin, streptokinase, dan satu ambulans, tetapi tidak memiliki laboratorium kateterisasi. RS dengan fasilitas PCI berjarak 140 km dan perjalanan darat memakan waktu sekitar 3,5 jam karena jalan rusak serta musim hujan. Riwayat: stroke iskemik 8 bulan lalu dengan sisa kelemahan ringan tangan kanan; belum pernah mendapat streptokinase; tidak ada riwayat perdarahan, ulkus peptikum, atau operasi dalam 3 minggu terakhir. Keluarga bertanya apakah sebaiknya pasien langsung dirujuk atau diobati lebih dulu di Puskesmas.
1. Tetapkan strategi reperfusi untuk pasien ini dan jelaskan perhitungan waktu serta skrining kontraindikasi yang mendasarinya.
Read the worked answer
Diagnosis kerja: STEMI anterior (elevasi ST V1–V4), onset 90 menit sebelum tiba di fasilitas kesehatan.
Kerangka keputusan - aturan 120 menit. Primary PCI unggul hanya jika dapat dikerjakan ≤120 menit dari titik kontak medis pertama. Hitungan kasus ini: 90 menit sudah terpakai + 210 menit perjalanan + waktu persiapan ruang kateterisasi di RS tujuan, sehingga total melampaui 5 jam. Ambang 120 menit tidak mungkin dicapai, maka fibrinolitik di Puskesmas adalah pilihan yang benar, diberikan ≤30 menit sejak diagnosis EKG (door-to-needle). Menunda obat untuk mengejar rujukan justru memperpanjang total ischemic time dan memperbesar luas infark.
Skrining kontraindikasi. Kontraindikasi absolut fibrinolitik antara lain: perdarahan intrakranial atau stroke perdarahan pernah, neoplasma/malformasi vaskular serebri, stroke iskemik atau TIA dalam 3 bulan terakhir, diseksi aorta tersangka, perdarahan aktif, serta trauma kepala atau operasi besar dalam 3 minggu. Stroke iskemik 8 bulan lalu tidak termasuk absolut - ia masuk kategori peringatan karena risiko perdarahan intrakranial meningkat, tetapi manfaatnya masih melebihi risiko ketika PCI tidak terjangkau.
Eksekusi. Streptokinase 1,5 juta IU dalam 100 mL NaCl 0,9% selama 60 menit (satu-satunya fibrinolitik yang tersedia; catat bahwa streptokinase tidak boleh diulang dalam 6–12 bulan dan dapat menimbulkan hipotensi serta reaksi alergi). Setelah infus berjalan dan pasien stabil, tetap transfer ke RS PCI: semua pasien pasca-fibrinolitik perlu evaluasi koroner, bukan hanya yang gagal.
2. Sebutkan terapi pendamping yang harus diberikan sebelum dan selama fibrinolitik, serta jelaskan alasan tiap pilihan.
Read the worked answer
Antiagregasi. Aspirin 160–320 mg dikunyah segera (bukan ditelan utuh) agar absorpsi cepat; aspirin menurunkan mortalitas dan reinfarksi. Tambahkan klopidogrel 300 mg dosis muat bila tidak ada kontraindikasi. Jangan berikan ticagrelor/prasugrel di fasilitas tanpa kemampuan bedah jantung karena risiko perdarahan.
Antikoagulan. Berikan sesuai regimen yang dipilih bersama fibrinolitik - unfractionated heparin 60 IU/kg IV (maksimal 4.000 IU) lalu infus 12 IU/kg/jam, atau enoksaparin bila tersedia. Tujuannya mencegah trombus baru dan reoklusi arteri yang baru dibuka.
Statin. Atorvastatin 80 mg dosis tinggi; efek pleiotropik dan stabilisasi plak, dimulai sejak hari pertama.
Oksigen. Hanya bila SpO2 <90% atau sesak berat. Pada pasien ini SpO2 96%, jadi tidak ada indikasi; oksigen berlebihan dapat menyebabkan vasokonstriksi koroner.
Nitrat. Pertimbangkan nitrogliserin sublingual bila TD sistolik >100 mmHg dan tidak ada kecurigaan infark ventrikel kanan (elevasi ST di V4R) - kalau ada, nitrat dapat menjatuhkan tekanan darah secara drastis.
Nyeri dan ansietas. Morfin 2–4 mg IV boleh, tetapi hati-hati: dapat menurunkan tekanan darah dan memperlambat absorpsi antiplatelet oral.
Yang harus dihindari. NSAID non-aspirin (meningkatkan risiko gagal jantung dan perdarahan) serta obat-obatan yang tidak terbukti bermanfaat. Jangan lupa memasang monitor irama kontinu - fibrilasi ventrikel paling sering terjadi pada jam-jam pertama.
3. Tiga jam kemudian pasien tiba di RS PCI. Bagaimana Anda menilai keberhasilan fibrinolitik, dan apa langkah berikutnya bila gagal?
Read the worked answer
Menilai reperfusi. Keberhasilan dinilai secara klinis dan elektrokardiografis, bukan dengan menunggu angiografi:
- Resolusi elevasi ST lebih dari 50% pada sadapan yang sebelumnya paling tinggi, dinilai 60–90 menit pasca-infus. Ini penanda paling objektif.
- Nyeri dada mereda secara bermakna.
- Aritmia reperfusi - accelerated idioventricular rhythm, denyut ektopik ventrikel - justru menandakan aliran kembali.
- Stabilisasi hemodinamik dan hilangnya tanda gagal jantung.
Bila tanda di atas tidak terpenuhi (ST tetap tinggi, nyeri menetap, atau pasien makin syok), itu gagal fibrinolitik dan merupakan indikasi rescue PCI segera, bukan menunggu 24 jam. Bila fasilitas PCI tidak tersedia, rujuk ulang secepatnya.
Bila reperfusi berhasil, pasien tetap menjalani angiografi koroner dalam 2–24 jam (strategi farmako-invasif) untuk menilai lesi residual dan kebutuhan stent.
Yang sering terlewat saat serah terima: pastikan streptokinase sudah tercatat lengkap beserta waktu mulai, hasil EKG pasca-infus disertakan, dan status antiplatelet/antikoagulan dijelaskan - RS penerima membutuhkan informasi ini untuk memutuskan waktu tindakan tanpa menggandakan dosis antikoagulan.