Demam hari kelima dengan tekanan nadi sempit pada anak 18 kg
Anak perempuan 5 tahun, berat badan 18 kg, dibawa orangtuanya ke IGD pukul 22.00 dengan demam hari ke-5 yang sudah turun sejak pagi, muntah 4 kali, nyeri perut, dan lemas. Ia hanya mau minum sedikit; urin terakhir 4 jam lalu sebanyak ±60 mL. Suhu 37,8°C, nadi 128x/menit, RR 28x/menit, TD 92/60 mmHg, CRT 3 detik, akral dingin dan ujung jari lembap. Terdapat petekie di kedua tungkai, tes torniket positif, dan hepatomegali 2 cm. Laboratorium: Hb 15,2 g/dL, hematokrit 46%, leukosit 4.100/µL, trombosit 42.000/µL, NS1 positif. Ibu memberi parasetamol setiap 4 jam dan sempat memberi ibuprofen dua kali dalam dua hari terakhir. Rumah sakit memiliki ruang rawat biasa dan satu ruang HCU dengan monitor, tetapi tidak ada dokter intensivis anak malam itu.
1. Tentukan klasifikasi klinis pasien ini beserta alasan objektifnya, dan tentukan tempat perawatan yang tepat.
Read the worked answer
Klasifikasi: dengue dengan tanda bahaya disertai syok terkompensasi (dengue shock syndrome derajat kompensasi).
Alasan yang harus disebut satu per satu:
- Tekanan nadi sempit: 92 − 60 = 32 mmHg. Pada anak, tekanan nadi ≤20 mmHg atau selisih yang menyempit merupakan tanda syok dini; tekanan sistolik masih normal karena vasokonstriksi kompensasi - hipotensi adalah tanda terlambat.
- Perfusi buruk: CRT 3 detik, akral dingin dan lembap, nadi 128x/menit.
- Oliguria: 60 mL/4 jam ÷ 18 kg ≈ 0,8 mL/kg/jam, di bawah target 1 mL/kg/jam.
- Tanda bahaya lain: muntah berulang, nyeri perut, hepatomegali, trombosit 42.000/µL, hematokrit 46% (hemokonsentrasi), dan fase kritis karena demam sudah turun pada hari ke-5.
- Faktor pemberat iatrogenik: ibuprofen (OAINS) meningkatkan risiko perdarahan dan cedera ginjal; harus dihentikan dan diganti parasetamol.
Tempat perawatan. Pasien ini membutuhkan pemantauan tanda vital tiap 15–30 menit, akses intravena, dan penilaian cairan berulang - indikasi rawat di HCU/ruang intensif. Karena tidak ada intensivis anak malam itu, hubungi dokter spesialis anak on-call, pasang monitor, dan siapkan rencana rujukan bila syok tidak teratasi dalam 1–2 jam atau muncul distres napas maupun perdarahan. Rawat di ruang biasa tanpa monitor tidak dapat diterima.
2. Susun rencana resusitasi cairan untuk 6 jam pertama, lengkap dengan angka volume dan kriteria evaluasi.
Read the worked answer
Prinsip: syok dengue adalah kebocoran plasma; terapi utamanya kristaloid titrasi, bukan Cairan sebanyak mungkin. Overload sama berbahayanya dengan syok.
Fase resusitasi awal. Ringer laktat 10–20 mL/kg dalam 15–30 menit. Untuk 18 kg: mulai 10 mL/kg = 180 mL dalam 15 menit (bila syok berat/tekanan nadi makin sempit, boleh 20 mL/kg = 360 mL). Evaluasi segera setelah bolus: kesadaran, nadi, CRT, tekanan nadi, diuresis, hepatomegali, dan ronki.
Jika membaik (tekanan nadi melebar, CRT <2 detik, nadi turun, diuresis ≥1 mL/kg/jam): lanjutkan 10 mL/kg/jam selama 1–2 jam, lalu turunkan bertahap 7 → 5 → 3 mL/kg/jam sambil mengevaluasi hematokrit dan klinis setiap 1–2 jam. Tujuannya justru menurunkan laju cairan secepat mungkin; cairan tidak boleh dipertahankan tinggi.
Jika belum membaik setelah satu bolus: ulangi kristaloid 10–20 mL/kg dalam 15–30 menit. Bila tetap syok setelah 2–3 bolus atau total >40–60 mL/kg, ganti ke koloid 10–20 mL/kg dalam 30–60 menit dan pertimbangkan penyebab lain (perdarahan tersembunyi, sepsis, kardiomiopati).
Pemantauan wajib: tanda vital tiap 15 menit saat syok, hematokrit awal lalu tiap 4–6 jam, diuresis per jam dengan kateter bila perlu, serta pemeriksaan abdomen dan paru tiap jam untuk mendeteksi kelebihan cairan. Jangan memberikan transfusi trombosit rutin hanya karena angka trombosit rendah tanpa perdarahan bermakna.
3. Ibu bertanya kapan anaknya boleh pulang. Kriteria apa yang Anda pakai, dan tanda bahaya apa yang harus diwaspadai setelah pulang?
Read the worked answer
Kriteria pulang (semua harus terpenuhi, bukan sebagian):
- Demam sudah turun ≥24–48 jam dan fase kritis (hari ke-3 sampai ke-7 sakit, biasanya saat demam turun) sudah terlewati tanpa tanda bahaya.
- Tanda vital stabil tanpa cairan intravena, diuresis ≥1 mL/kg/jam, dan anak mau makan serta minum.
- Hematokrit stabil atau menurun dengan trombosit yang mulai naik - pola khas fase penyembuhan.
- Tidak ada tanda kelebihan cairan: ronki, efusi pleura, asites, atau edema.
- Tidak ada perdarahan mukosa bermakna.
Sebelum pulang hitung ulang: pasien ini masih dalam fase kritis pada hari ke-5, jadi pulang pada hari yang sama tidak dapat dibenarkan meski demam sudah turun. Rata-rata observasi minimal 24 jam setelah syok teratasi.
Edukasi tanda bahaya yang harus segera kembali: muntah terus-menerus atau tidak mau minum sama sekali, nyeri perut hebat, mimisan atau gusi berdarah, BAB hitam, lemas/kesadaran menurun, tangan-kaki dingin, urin sangat sedikit atau tidak ada dalam 4–6 jam, dan demam kembali naik setelah turun.
Obat: parasetamol 10–15 mg/kgBB per dosis, maksimal 4 kali sehari. Hindari ibuprofen, aspirin, dan OAINS lain - jelaskan alasannya kepada ibu secara eksplisit karena ia sudah memberikannya. Jadwalkan kontrol dalam 24 jam dengan pemeriksaan darah lengkap untuk memastikan trombosit tidak turun lebih jauh.