Preeklamsia berat dengan HELLP di RS tanpa NICU dan tanpa bank darah
Perempuan 29 tahun, G2P1A0, hamil 33 minggu, datang ke RS kabupaten dengan sakit kepala hebat sejak 2 hari, penglihatan kabur, nyeri ulu hati, dan mual. TD 172/116 mmHg, nadi 96x/menit, RR 22x/menit, edema tungkai +2, refleks fisiologis meningkat. Proteinuria +3. Laboratorium: trombosit 78.000/µL, SGOT 214 U/L, SGPT 180 U/L, LDH 980 U/L, kreatinin 1,3 mg/dL, asam urat 8,1 mg/dL, Hb 10,2 g/dL. USG: taksiran berat janin 1.750 g, air ketuban cukup, DJJ 152x/menit. RS memiliki kamar operasi, dokter spesialis obstetri-ginekologi, dan dokter spesialis anak, tetapi tidak memiliki ICU dewasa, ventilator, maupun NICU; bank darah PMI terdekat berjarak 4 jam perjalanan. Pasien tidak pernah hipertensi sebelum hamil dan belum pernah mendapat magnesium sulfat.
1. Tegakkan diagnosis dan tuliskan terapi awal yang harus diberikan dalam 2 jam pertama, termasuk dosis dan target tekanan darah.
Read the worked answer
Diagnosis: preeklamsia berat dengan sindrom HELLP parsial - TD ≥160/110, gejala serebral dan visual, nyeri ulu hati, trombosit 78.000/µL, SGOT/SGPT meningkat, LDH 980 U/L, disertai proteinuria masif. Usia kehamilan 33 minggu, janin 1.750 g.
1. Magnesium sulfat (profilaksis eklampsia). Dosis awal 4 g IV (40 mL larutan 10%) dalam 100 mL NaCl 0,9% selama 20 menit, dilanjutkan rumatan 1 g/jam infus pompa. Jika kejang, tambahan 2 g IV bolus. Pemantauan toksisitas tiap jam: refleks patella, frekuensi napas ≥16x/menit, diuresis ≥25–30 mL/jam, dan saturasi oksigen. Bila refleks menghilang atau napas <12x/menit, hentikan infus dan berikan kalsium glukonat 1 g IV. Jangan lupa kateter urin untuk memantau diuresis - tanpa itu, pemantauan toksisitas tidak sah.
2. Antihipertensi. Target penurunan bertahap: 140–150/90–100 mmHg, jangan menurunkan terlalu cepat karena risiko penurunan perfusi plasenta dan janin. Pilihan: nifedipin oral 10 mg, boleh diulang tiap 30 menit sampai maksimal 3 dosis, atau labetalol 20 mg IV lalu eskalasi. Hindari ACE-inhibitor/ARB (kontraindikasi kehamilan) dan hindari penurunan >25% MAP dalam 1 jam.
3. Kortikosteroid antenatal. Dexamethasone 6 mg IM tiap 12 jam (atau betametason 12 mg IM tiap 24 jam) diberikan karena usia kehamilan <34 minggu - tetap bermanfaat meski terminasi direncanakan dalam hitungan jam, terutama untuk maturasi paru bila persalinan dapat ditunda 24–48 jam.
4. Stabilisasi lain. Pasang akses intravena besar, puasa, batasi cairan (risiko edema paru), cek darah lengkap dan fungsi hati/gInjal berulang tiap 6–12 jam, dan dokumentasikan status neurologis.
2. Kapan kehamilan harus diterminasi, dan apakah pasien sebaiknya dioperasi di RS ini atau dirujuk lebih dulu? Jelaskan pertimbangannya.
Read the worked answer
Waktu terminasi. Sindrom HELLP dengan trombosit 78.000/µL, nyeri ulu hati, gejala serebral, dan hipertensi berat adalah indikasi terminasi kehamilan, bukan pengobatan konservatif berkepanjangan. Prinsipnya: stabilkan 2–4 jam, lalu terminasi - jangan menunggu kortikosteroid selesai 48 jam bila kondisi ibu memburuk.
Di mana: ini keputusan kunci. Faktor yang menentukan:
- Kebutuhan bank darah. Trombosit 78.000/µL dan LDH tinggi berarti risiko perdarahan serta progresi ke DIC nyata. Tersedia trombosit? Bila tidak, operasi sesar elektif di RS tanpa darah berjarak 4 jam ke PMI adalah risiko yang sulit dipertanggungjawabkan.
- Kebutuhan NICU. Bayi 1.750 g / 33 minggu hampir pasti memerlukan perawatan NICU; RS ini tidak memilikinya.
- Kebutuhan ICU dewasa. Risiko edema paru, gagal ginjal akut, dan perdarahan pascabedah memerlukan ventilator serta pemantauan intensif yang tidak tersedia.
Rekomendasi: stabilkan ibu terlebih dahulu (MgSO4 sudah berjalan, TD terkendali, akses IV, golongan darah dan crossmatch dikirim lebih awal), lalu rujuk ke RS rujukan tersier dengan NICU, ICU, dan bank darah dengan ambulans yang dilengkapi infus pompa MgSO4 dan dokter pendamping. Rujukan dilakukan setelah stabilisasi, bukan sebagai alternatif stabilisasi.
Kapan tetap di tempat: bila terjadi perdarahan aktif, gawat janin berat (DJJ <100 menit menetap), eklampsia berulang, atau kondisi ibu memburuk sehingga transportasi justru mematikan. Dalam situasi itu, lakukan sesar di tempat dengan persiapan transfusi maksimal dan komunikasi risiko ke keluarga secara terdokumentasi. Bila trombosit <50.000/µL dan tersedia, berikan transfusi trombosit sebelum operasi.
3. Pilih teknik anestesi dan susun rencana pencegahan komplikasi pascapersalinan pada pasien ini.
Read the worked answer
Pilihan anestesi. Dengan trombosit 78.000/µL, anestesi umum lebih aman daripada anestesi neuraksial: risiko hematoma epidural meningkat bermakna pada trombositopenia, dan banyak pusat menetapkan ambang ≥80.000–100.000/µL untuk anestesi spinal/epidural. Bila trombosit sudah naik di atas ambang dan tidak ada koagulopati, spinal dapat dipertimbangkan. Diskusikan bersama dokter anestesi sebelum masuk kamar operasi, bukan saat pasien sudah di meja operasi.
Hal yang harus diantisipasi saat intubasi: edema jalan napas dan hipertensi saat laringoskopi dapat memicu perdarahan intrakranial - pastikan TD sudah terkendali dan MgSO4 sudah mencapai kadar terapi sebelum induksi.
Pencegahan perdarahan pascapersalinan:
- Oksitosin 10 IU IM/IV lambat sebagai uterotonika pilihan pertama, dapat dilanjutkan infus 10–20 IU dalam 500 mL.
- Jangan gunakan ergometrin/metilergometrin - kontraindikasi pada hipertensi dan preeklamsia karena dapat memicu krisis hipertensi dan kejang.
- Misoprostol 600–800 µg per rektal sebagai cadangan bila oksitosin tidak cukup.
- Pantau perdarahan, tinggi fundus, dan tanda vital tiap 15 menit pada jam pertama.
Pasca-operasi: lanjutkan MgSO4 24 jam setelah persalinan (atau sampai gejala membaik), batasi cairan 60–80 mL/jam, pantau diuresis, trombosit, LDH, dan fungsi hati tiap 12 jam. Waspadai sindrom HELLP yang justru memburuk pada 24–48 jam pertama pascapersalinan - perburukan setelah bayi lahir tetap mungkin dan sering dikira sudah aman.