Sepsis pneumonia pada lansia dengan anafilaksis penisilin dan gagal ginjal akut
Laki-laki 67 tahun, pensiunan, dibawa keluarga ke IGD RS tipe C dengan demam 3 hari, batuk berdahak kuning, dan sesak yang memberat. Ia memiliki hipertensi dan diabetes melitus tipe 2; kreatinin 6 bulan lalu 1,0 mg/dL dan berat badannya 70 kg. TD 86/52 mmHg, nadi 120x/menit, RR 32x/menit, SpO2 88% udara ruangan, suhu 39,2°C, GCS 14. Rontgen toraks: infiltrat lobus kanan bawah dengan efusi ringan. Laboratorium: leukosit 19.800/µL, trombosit 88.000/µL, kreatinin 2,4 mg/dL, ureum 78 mg/dL, laktat 3,8 mmol/L, Hb 12,4 g/dL, gula darah 310 mg/dL. Riwayat alergi: anafilaksis setelah amoksisilin 6 tahun lalu, dengan bengkak wajah dan sesak napas. RS memiliki ICU, ventilator, dan norepinefrin, tetapi tidak memiliki alat hemodialisis; rujukan ke RS dengan hemodialisis berjarak 2 jam.
1. Tegakkan diagnosis dan tentukan regimen antibiotik empiris dalam 1 jam pertama, dengan alasan pemilihan pada pasien yang alergi penisilin berat dan mengalami acute kidney injury.
Read the worked answer
Diagnosis: sepsis (qSOFA ≥2: RR ≥22, GCS <15, TD sistolik ≤100) dengan fokus pneumonia komunitas berat, disertai acute kidney injury dan kemungkinan hipoperfusi. Laktat 3,8 mmol/L menandakan hipoperfusi jaringan; trombosit 88.000/µL menuntut evaluasi DIC.
Waktu. Antibiotik harus masuk dalam 1 jam sejak sepsis dikenali. Kultur darah dan sputum diambil sebelum antibiotik, tetapi tidak boleh menunda pemberian.
Masalah utama: alergi. Riwayat anafilaksis (angioedema + sesak) setelah amoksisilin termasuk reaksi berat. Reaksi silang dengan sefalosporin generasi lanjut kecil, tetapi praktik yang paling dapat dipertanggungjawabkan adalah menghindari penisilin maupun sefalosporin generasi awal dan memilih regimen non-beta-laktam.
Pilihan yang wajar: Levofloksasin IV ditambah makrolid (azitromisin) atau klindamisin untuk cakupan atipikal pada pneumonia berat. Levofloksasin 750 mg IV normalnya tiap 24 jam; dengan tafsiran klirens kreatinin sekitar 30 mL/menit (Cockcroft-Gault: (140−67) × 70 ÷ (72 × 2,4) ≈ 30 mL/menit), dosis diturunkan menjadi 750 mg tiap 48 jam atau 500 mg tiap 24 jam. Hindari aminoglikosida (nefrotoksik pada ginjal yang sedang cedera).
Alternatif bila fasilitas tidak memiliki kuinolon: aztreonam (beta-laktam monobaktam, hampir tidak bereaksi silang dengan penisilin) ditambah vankomisin bila ada risiko MRSA. Hindari piperasilin-tazobaktam dan sefepim pada pasien ini.
Jangan lupa mencatat alergi di rekam medis dan gelang identitas - kesalahan terbesar pada kasus seperti ini bukan pilihan obat yang salah, melainkan pemberian beta-laktam karena riwayat alergi tidak terbaca.
2. Berapa kebutuhan cairan resusitasi dan bagaimana Anda mengevaluasi kecukupannya tanpa membuat edema paru?
Read the worked answer
Kebutuhan awal. 30 mL/kg kristaloid dalam 3 jam pertama untuk sepsis dengan hipoperfusi. Untuk 70 kg: 2.100 mL, biasanya diberikan sebagai bolus 500 mL dalam 15–30 menit lalu dievaluasi ulang sebelum bolus berikutnya.
Mengapa tidak langsung 2.100 mL sekaligus. Pasien ini berusia 67 tahun, hipertensi, diabetes, dengan pneumonia dan efusi pleura; kapasitas toleransi cairannya rendah. Aturan 30 mL/kg adalah titik awal yang dievaluasi, bukan target yang harus dituntaskan buta.
Penanda respons yang dipakai (dinamis, bukan statis):
- Tekanan darah dan MAP - target MAP ≥65 mmHg.
- Laktat - pembersihan laktat ≥10–20% dalam 2 jam menandakan perfusi membaik.
- Diuresis - target ≥0,5 mL/kg/jam; pemasangan kateter urin wajib di sini.
- Uji angkat kaki pasif atau variasi tekanan nadi pada pasien tanpa aritmia untuk memprediksi respons cairan.
- Pemeriksaan paru berkala - ronki baru, peningkatan kebutuhan oksigen, atau JVP meningkat menandakan hentikan cairan.
Bila MAP tetap <65 mmHg setelah cairan adekuat, mulai norepinefrin dan pindahkan ke ICU. Menambah cairan pada pasien yang tidak responsif hanya akan menghasilkan edema paru dan memperburuk hipoksemia.
Koreksi lain yang tidak boleh tertunda: insulin untuk gula darah 310 mg/dL, cek ulang kreatinin dan kalium, serta hubungi RS dengan hemodialisis bila terjadi oliguria menetap, hiperkalemia refrakter, atau asidosis berat - rujukan 2 jam berarti keputusan harus diambil lebih awal, bukan saat pasien sudah anuria.
3. Sebutkan pemantauan 24 jam pertama dan kriteria Anda untuk merujuk ke fasilitas dengan hemodialisis.
Read the worked answer
Pemantauan 24 jam pertama:
- Hemodinamik: TD/MAP, nadi, dan perfusi perifer tiap 1–2 jam; diuresis per jam dengan kateter.
- Respirasi: laju napas, SpO2, kebutuhan oksigen, dan auskultasi paru tiap 4 jam untuk menangkap edema paru iatrogenik.
- Laboratorium: laktat ulang 2–4 jam, darah lengkap dan trombosit tiap 12 jam (waspadai DIC bila trombosit turun progresif atau INR memanjang), kreatinin/ureum dan elektrolit tiap 12–24 jam, serta kultur dan hasil sensitivitas untuk de-eskalasi.
- Gula darah tiap 4–6 jam, target 140–180 mg/dL.
- Efek obat: pantau tanda reaksi alergi setelah antibiotik pertama (ruam, bronkospasme, hipotensi baru) dan sesuaikan dosis kuinolon bila fungsi ginjal berubah.
Kriteria rujukan ke RS dengan hemodialisis:
- Hiperkalemia refrakter (K >6,5 mmol/L) yang tidak turun dengan kalsium glukonat, insulin-dextrose, dan resin.
- Asidosis metabolik berat (pH <7,20) akibat gagal ginjal.
- Oliguria/anuria menetap dengan overload cairan - ronki progresif, kebutuhan oksigen meningkat, atau edema anasarka.
- Uremia dengan ensefalopati, perikarditis, atau perdarahan uremik.
Waktu keputusan. Karena rujukan memakan 2 jam, kriteria di atas harus dinilai pada jam ke-4 sampai ke-6, bukan ditunggu sampai pasien kolaps. Rujuk lebih awal bila kreatinin terus naik dan diuresis <0,3 mL/kg/jam meski tekanan darah sudah adekuat. Koordinasikan dengan keluarga mengenai kemungkinan perjalanan dan risiko selama transportasi, lalu dokumentasikan.