Penolakan amputasi oleh pasien kompeten dan tekanan keluarga

Menilai kapasitas, bukan sekadar menanyakan kesediaan. Ada empat komponen yang harus dinilai dan dicatat dalam rekam medis:

1. Memahami informasi - pasien dapat menjelaskan kembali apa itu ulkus, mengapa dokter menyarankan operasi, dan apa alternatifnya.
2. Menalar - ia dapat menjelaskan hubungan antara menolak operasi dan risiko sepsis/kematian.
3. Mengapresiasi konsekuensi - ia menyadari bahwa keputusan itu menyangkut hidupnya sendiri, bukan sekadar pendapat.
4. Menyatakan pilihan secara konsisten - keputusan stabil meski ditanya berulang dan tidak berubah hanya karena tekanan keluarga.

Hasil: pasien ini kompeten (kapasitas baik). Karena itu, keputusan ada pada pasien, bukan pada anak-anaknya. Informed refusal berlaku setara dengan informed consent: dokter wajib menjelaskan diagnosis, prognosis tanpa tindakan, alternatif, dan risikonya, lalu menghormati penolakan.

Implikasi konkret: anak tidak dapat menandatangani persetujuan atas nama ibu yang kompeten - tanda tangan mereka tidak sah untuk menggantikan keputusan pasien. Memaksa operasi, memberikan sedasi agar pasien tidak bisa menolak, atau melakukan tindakan di luar persetujuan merupakan pelanggaran etik dan hukum. Ancaman tuntutan dari anak tidak boleh mengubah keputusan klinis; yang perlu dilakukan adalah mendokumentasikan seluruh proses komunikasi, termasuk siapa yang hadir dan siapa yang menjelaskan apa.

Prinsip: penolakan satu tindakan bukan penolakan seluruh pengobatan. Setelah penolakan, tugas dokter bergeser dari persuasi menjadi harm reduction - menawarkan pilihan paling bermanfaat yang masih dapat diterima pasien.

Paket yang ditawarkan:

• Debridement terbatas atau pembersihan jaringan nekrotik di ruang rawat, mungkin dengan anestesi lokal - lebih mudah diterima daripada amputasi.
• Antibiotik sistemik untuk infeksi dengan keterlibatan tulang (osteomielitis), disesuaikan dengan kultur dan fungsi ginjal (kreatinin 1,8 mg/dL).
• Kontrol glikemia dengan insulin; gula darah 486 mg/dL adalah ancaman langsung terhadap nyawa dan harus ditangani apa pun keputusan operasinya.
• Perawatan luka terjadwal, manajemen nyeri, dukungan nutrisi (albumin 2,4 g/dL), dan evaluasi ulang tiap 24 jam.
• Pendampingan spiritual/psikologis bila pasien menginginkan pengobatan tradisional - jangan meremehkan, tetapi jaga agar terapi medis yang terbukti tidak dihentikan.

Komunikasi keluarga. Adakan pertemuan terpisah dengan anak-anak: jelaskan bahwa ibu mereka kompeten, bahwa memaksa bukan pilihan yang tersedia, dan bahwa dukungan mereka tetap sangat berarti untuk memastikan ibu kontrol dan minum obat.

Dokumentasi wajib: penilaian kapasitas dengan keempat komponennya, isi penjelasan yang diberikan, siapa yang hadir, kalimat penolakan pasien, alternatif yang ditawarkan, kesediaan pasien terhadap sebagian terapi, dan rencana evaluasi ulang. Bila perlu, minta perawat atau dokter lain menyaksikan dan ikut menandatangani. Pertimbangkan konsultasi komite etik rumah sakit bila konflik keluarga berlanjut.

Prinsip yang berlaku: emergency doctrine. Pada keadaan gawat darurat yang mengancam nyawa, dokter dapat memberikan tindakan penyelamatan nyawa tanpa persetujuan pasien, karena persetujuan tidak mungkin diperoleh dan penundaan akan berakibat fatal. Ini bukan pelanggaran otonomi - pasien yang tidak sadar kehilangan kemampuan menyatakan kehendak saat itu, dan kepentingan terbaiknya menjadi acuan.

Yang boleh dan harus segera dilakukan:

1. Resusitasi: oksigen/ventilasi, akses intravena, cairan kristaloid, dan vasopresor sesuai algoritma sepsis; kultur darah lalu antibiotik luas dalam 1 jam.
2. Cari sumber perburukan: cek ulkus, tanda sepsis, gula darah, laktat, darah lengkap, dan fungsi ginjal.
3. Hubungi keluarga terdekat untuk memberitahukan kondisi dan meminta persetujuan tindakan selanjutnya - pada pasien tidak kompeten, persetujuan keluarga terdekat adalah jalur yang lazim; dokumentasikan siapa yang dihubungi dan kapan.
4. Konsultasi bedah ortopedi/vaskular dan intensivis.

Yang tidak boleh: langsung melakukan amputasi tanpa pembicaraan dengan keluarga. Meskipun keadaan gawat, tindakan definitif non-emergensi seperti amputasi tetap memerlukan persetujuan setelah kondisi stabil, kecuali nyawa tidak dapat diselamatkan dengan cara lain dan keluarga menolak - situasi itu harus dibawa ke komite etik dan manajemen, bukan diputuskan sendiri.

Yang harus dicatat dengan rapi: waktu pasien ditemukan tidak sadar, tindakan yang diberikan sebelum ada persetujuan beserta alasannya, siapa yang dihubungi, respons keluarga, dan jalannya diskusi. Justru karena ada ancaman tuntutan sebelumnya, dokumentasi yang rinci adalah pelindung terbaik bagi pasien maupun dokter.

Pelajaran untuk tim: sejak awal, ajak keluarga membuat rencana bersama mengenai batas terapi bila kondisi memburuk - percakapan ini jauh lebih mudah dilakukan saat pasien masih sadar.