Demam berdarah dengan trombosit turun dan hematokrit naik pada pasien dengan komorbid
Perempuan 34 tahun, obesitas (IMT 32), datang hari ke-4 demam dengan nyeri kepala, mual, dan bintik merah di tungkai. Suhu 38,2°C, tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 110x/menit, napas 20x/menit. Pemeriksaan: petekie di tungkai, nyeri tekan epigastrium, tidak ada perdarahan aktif. Laboratorium: Hb 14,2 g/dL, hematokrit 44%, leukosit 3.200/µL, trombosit 88.000/µL, SGOT 120 U/L, SGPT 90 U/L. Pasien tinggal sendiri, bekerja sebagai pedagang, dan ingin pulang karena tidak bisa meninggalkan dagangannya. Tidak ada riwayat perdarahan atau gangguan hati sebelumnya.
1. Tentukan fase penyakit dan stratifikasi risiko pasien ini, serta jelaskan data mana yang paling menentukan.
Read the worked answer
Pasien berada pada fase kritis awal (sekitar hari ke-4 sampai ke-6) demam dengue.
Petunjuk penting:
- Trombosit 88.000/µL dengan hematokrit 44% menunjukkan hemokonsentrasi relatif dan kebocoran plasma yang akan berlanjut.
- Leukopenia dan petekie mendukung dengue.
- SGOT/SGPT meningkat menandakan keterlibatan hati, sering pada dengue dengan kebocoran plasma.
- Nyeri epigastrium adalah tanda peringatan (warning sign) yang penting.
Stratifikasi: pasien masuk kelompok dengue dengan tanda peringatan (dengue with warning signs), bukan dengue ringan. Faktor risiko tambahan: obesitas dan tinggal sendiri (risiko keterlambatan pertolongan).
Data yang paling menentukan bukan angka trombosit tunggal, melainkan tren hematokrit dan adanya warning sign. Pasien ini tidak boleh dipulangkan tanpa pemantauan, meski tekanan darah masih normal.
2. Buat rencana tatalaksana dan kriteria pemantauan selama 24-48 jam ke depan.
Read the worked answer
Rencana:
- Rawat inap/observasi minimal 24-48 jam, terutama melewati fase kritis.
- Cairan kristaloid isotonik sesuai protokol: mulai dengan rumatan, titrasi berdasarkan tanda vital, diuresis, dan hematokrit serial. Hindari overinfus pada obesitas karena risiko edema paru.
- Pantau tanda vital tiap 1-4 jam, diuresis, hematokrit dan trombosit tiap 12-24 jam.
- Berikan parasetamol; hindari NSAID dan aspirin.
- Pantau tanda bahaya: nyeri perut hebat, muntah persisten, perdarahan mukosa, letargi, akumulasi cairan (efusi, asites), syok.
Kriteria perburukan: hematokrit naik >20% dari baseline bersamaan dengan trombosit turun, tekanan nadi menyempit (<20 mmHg), tanda syok. Bila muncul, eskalasi cairan dan pertimbangkan rawat intensif.
Kriteria pulang: demam turun >24-48 jam tanpa cairan IV, trombosit cenderung naik, hematokrit stabil, nafsu makan membaik, diuresis adekuat.
3. Bagaimana Anda menangani keinginan pasien untuk pulang dan masalah kepatuhan karena tinggal sendiri?
Read the worked answer
Pendekatan:
- Jelaskan risiko fase kritis dengan bahasa sederhana: kondisi bisa memburuk cepat pada hari ke-5 sampai ke-6 meski demam turun.
- Tawarkan kompromi yang aman: rawat inap singkat atau rawat sehari dengan pemantauan, atau bila menolak, dokumentasikan penolakan, berikan edukasi tertulis tanda bahaya, dan atur kunjungan/pemantauan harian.
- Identifikasi pendamping: tetangga, keluarga, atau kader; minta nomor kontak yang bisa dihubungi.
- Bila tetap pulang, berikan instruksi kembali segera bila ada nyeri perut hebat, muntah terus, gusi berdarah, lemas, atau BAK berkurang.
Etikolegal: pasien berhak menolak, tetapi dokter wajib memberikan informasi risiko, mendokumentasikan, dan menawarkan alternatif teraman. Jangan memaksa, tetapi jangan pula memulangkan tanpa rencana pemantauan.