Nyeri ulu hati kronis dengan alarm symptoms pada pasien yang takut endoskopi
Laki-laki 58 tahun mengeluh nyeri ulu hati berulang 6 bulan, memburuk setelah makan, disertai mual dan rasa penuh. Berat badan turun 6 kg dalam 3 bulan tanpa diet. Ia merokok dan minum alkohol beberapa kali seminggu. Tidak ada riwayat perdarahan, tetapi ia merasa cepat kenyang dan kadang sulit menelan makanan padat. Pemeriksaan: konjungtiva pucat, nyeri tekan epigastrium, tidak ada massa teraba. Hb 9,8 g/dL, MCV normal, trombosit normal. Ia takut endoskopi karena mendengar cerita teman dan meminta cukup diberi obat maag. Tidak ada riwayat keluarga kanker lambung.
1. Identifikasi tanda bahaya dan tentukan apakah pasien ini boleh ditatalaksana empiris tanpa endoskopi.
Read the worked answer
Tanda bahaya (alarm symptoms) pada pasien ini:
- Penurunan berat badan bermakna (6 kg dalam 3 bulan).
- Disfagia progresif/kesulitan menelan makanan padat.
- Anemia (Hb 9,8 g/dL).
- Usia >55 tahun dengan gejala baru.
- Riwayat merokok dan alkohol.
Kesimpulan: pasien tidak boleh ditatalaksana empiris saja. Endoskopi saluran cerna atas diperlukan untuk menyingkirkan keganasan esofagus/lambung, ulkus dengan perdarahan kronis, atau penyebab lain.
Alasan: kombinasi penurunan berat badan, disfagia, dan anemia pada usia lanjut memiliki kemungkinan keganasan yang tidak dapat disingkirkan dengan terapi empiris. Pengobatan PPI boleh dimulai sambil menunggu, tetapi tidak menggantikan endoskopi.
2. Buat rencana diagnostik bertahap dan jelaskan apa yang dicari pada setiap langkah.
Read the worked answer
Tahap 1 (segera):
- Pemeriksaan darah lengkap, ferritin, besi, fungsi hati, dan tes darah samar feses bila relevan.
- Evaluasi anemia: MCV normal dengan Hb rendah dapat menyertai perdarahan kronis atau anemia penyakit kronis.
Tahap 2:
- Endoskopi saluran cerna atas dengan biopsi (termasuk biopsi lambung untuk Helicobacter pylori dan evaluasi mukosa). Ini adalah pemeriksaan kunci.
- Bila endoskopi normal atau ada kecurigaan, pertimbangkan kolonoskopi karena anemia pada usia lanjut memerlukan evaluasi kedua arah.
Tahap 3:
- Bila ditemukan lesi, lakukan staging sesuai temuan (CT scan, USG endoskopi bila perlu).
- Bila disfagia menonjol, pertimbangkan evaluasi esofagus dan motilitas.
Yang dicari: ulkus, massa, striktur, tanda perdarahan kronis, dan status H. pylori.
3. Bagaimana Anda mengatasi kecemasan pasien dan memastikan keputusan klinis tetap aman?
Read the worked answer
Pendekatan:
- Gali kekhawatiran spesifik: nyeri, mual, atau takut hasil.
- Jelaskan prosedur endoskopi secara realistis: durasi singkat, sedasi, risiko kecil, dan manfaat menyingkirkan penyakit serius.
- Tawarkan pilihan: endoskopi dengan sedasi, atau rujukan ke fasilitas dengan dukungan anestesi bila cemas berat.
- Tekankan konsekuensi menunda: anemia dan penurunan berat badan bisa memburuk, dan diagnosis dini meningkatkan prognosis.
- Libatkan keluarga untuk mendampingi.
Etik: pasien berhak menolak, tetapi dokter wajib menjelaskan risiko penundaan dan mendokumentasikan. Bila pasien tetap menolak, berikan terapi simtomatik, jadwalkan kontrol ketat, dan sepakati kapan harus endoskopi.