Fase aktif memanjang, demam, dan mekonium kental di PMB: mengapa oksitosin bukan jawabannya
Ny. S (30 tahun, G3P2, hamil 39 minggu) masuk ke PMB pukul 02.00 dengan his teratur. Pemeriksaan pukul 02.00: pembukaan 6 cm, effacement 80%, kepala station -1, ketuban sudah keluar sejak pukul 23.00 dengan warna kehijauan kental. Pemeriksaan ulang pukul 06.00: pembukaan tetap 6 cm, effacement 70%, kepala tetap station -1, his 2 kali dalam 10 menit selama 20 detik. Suhu 38,3°C, nadi 108x/menit, DJJ 174x/menit dengan variabilitas minimal, ibu tampak lelah dan gelisah. Di lemari obat PMB tersedia oksitosin 10 IU, antibiotik oral, dan Ringer laktat. RS rujukan berjarak 45 menit dengan ambulans desa. Suami pasien menolak rujukan karena alasan biaya dan meminta bidan 'mempercepat persalinan saja'.
1. Interpretasikan temuan partograf ini. Sebutkan diagnosis kerja dan data mana yang paling menentukan.
Read the worked answer
Diagnosis kerja: fase aktif memanjang (prolonged active phase) disertai korioamnionitis dan gawat janin, pada kehamilan aterm dengan ketuban pecah >7 jam.
Data yang paling menentukan:
- Kurva pembukaan mendatar: 6 cm selama 4 jam tanpa kemajuan. Pada primipara, fase aktif dianggap memanjang bila pembukaan tidak bertambah selama ≥2 jam; pada multipara ambangnya lebih ketat (≥1–2 jam). Ini sudah terlampaui.
- His inadequate: 2x/10 menit selama 20 detik. Kontraksi normal fase aktif minimal 3x/10 menit dan >40 detik. Namun "his lemah" bukan otomatis berarti "beri oksitosin" - harus dinilai bersama penyebabnya.
- Station -1 yang tidak turun dan effacement 70% menunjukkan belum ada kemajuan penurunan kepala; disproporsi atau obstruksi belum tersingkirkan.
- Suhu 38,3°C, nadi 108, ditambah ketuban pecah lama dan mekonium kental: gambaran korioamnionitis (demam + takikardi ibu + cairan abnormal). Ini menyumbang takikardi janin.
- DJJ 174 dengan variabilitas minimal pada ibu demam: takikardi janin bisa merupakan respons terhadap demam ibu, tetapi variabilitas yang menghilang adalah tanda hipoksia/risiko asidosis dan memerlukan evaluasi di fasilitas dengan kemampuan operasi.
Kesimpulan: ada tiga masalah sekaligus yang saling memperberat, dan tidak satu pun dapat diselesaikan di PMB.
2. Keluarga menuntut persalinan dipercepat. Jelaskan mengapa pemberian oksitosin di PMB pada kasus ini berbahaya, dan apa yang Anda lakukan sebelum serta selama rujukan.
Read the worked answer
Mengapa oksitosin ditolak di sini (bukan karena bidan tidak terampil, tapi karena indikasi dan settingnya salah):
- Obstruksi belum disingkirkan. Pembukaan 6 cm mandek 4 jam dengan station -1 dan kepala belum turun adalah gambaran yang harus dicurigai sebagai disproporsi sefalopelvik. Memberi oksitosin pada obstruksi akan menghasilkan kontraksi di atas rintangan: risiko ruptur uteri, distress janin berat, dan perdarahan masif. Tidak ada USG, tidak ada panggul klinis yang dinilai, tidak ada kemampuan seksio bila terjadi ruptur.
- Gawat janin sudah ada. DJJ 174 dengan variabilitas minimal berarti cadangan janin sedang dipakai; memperkuat kontraksi akan memperburuk hipoksia.
- Infeksi aktif. Korioamnionitis memerlukan antibiotik dan kemungkinan besar terminasi abdominal, bukan augmentasi.
- Kewenangan. Augmentasi oksitosin di PMB hanya boleh pada indikasi inersia uterus terkonfirmasi, tanpa tanda obstruksi/gawat janin, dan sesuai kewenangan serta SOP setempat. Semua syarat itu tidak terpenuhi.
Tindakan sebelum berangkat (target <30 menit):
- Antibiotik dosis pertama (ampisilin 2 g IV atau, bila hanya oral tersedia, amoksisilin dosis tinggi) setelah tes sensitivitas singkat.
- Pasang infus RL, NPO, posisi miring kiri, oksigen bila saturasi turun.
- DJJ tiap 15 menit, catat di partograf, bawa partograf aslinya.
- Surat rujukan berisi: lama ketuban pecah, warna cairan, kurva pembukaan, suhu, DJJ terakhir, obat yang sudah diberikan.
- Hubungi RS agar menyiapkan kamar operasi dan tim.
Bila keluarga tetap menolak: lakukan penolakan informed - jelaskan risiko kematian ibu dan janin dengan bahasa konkret, tawarkan pendampingan sosial/BPJS, minta tanda tangan penolakan disertai saksi, dan tetap berikan asuhan optimal. Jangan tinggalkan ibu sendirian.
3. Bila ibu tiba di RS dan diputuskan seksio sesarea, apa dua hal yang paling memengaruhi luaran bayi berdasarkan data di atas?
Read the worked answer
Dua faktor penentu utama: lama paparan infeksi (korioamnionitis) dan status cadangan janin saat lahir (risiko asidosis).
- Korioamnionitis meningkatkan risiko sepsis awitan dini, pneumonia kongenital, dan persistent pulmonary hypertension. Konsekuensi asuhan: bayi harus dianggap berisiko, dilakukan skrining sepsis (darah, mungkin lumbal pungsi bila gejala), dan antibiotik empiris segera bila ada gejala - jangan menunggu kultur. Antibiotik intrapartum yang diberikan ibu juga memengaruhi interpretasi kultur bayi.
- DJJ 174 dengan variabilitas minimal + mekonium kental berarti risiko asfiksia dan aspirasi mekonium. Konsekuensi asuhan: tim resusitasi neonatus yang lengkap harus siap di kamar operasi (bukan dipanggil setelah bayi lahir), penilaian APGAR dan analisis gas darah tali pusat bila tersedia, serta kesiapan ventilasi tekanan positif.
Faktor ketiga yang perlu dicatat adalah waktu: setiap jam keterlambatan menambah risiko. Karena itu dokumentasi waktu kejadian (ketuban pecah pukul 23.00, rujukan diputuskan pukul 06.00) harus rapi, bukan demi administrasi, tetapi karena angka-angka itu yang akan menentukan tafsir luaran bayi dan kewajaran tindakan bidan.