Peritonitis Purulen Hinchey III pada Pasien Imunosupresi: Hartmann atau Anastomosis Primer?
Laki-laki 68 tahun datang ke IGD dengan nyeri perut kiri bawah 4 hari, demam 38,9°C, dan distensi abdomen. Ia mengonsumsi prednison 20 mg/hari sejak 6 bulan untuk PPOK, menderita diabetes melitus tipe 2 dengan HbA1c 9,1%, IMT 34 kg/m2, dan kreatinin 2,1 mg/dL (eGFR 32 mL/min). Tekanan darah 96/58 mmHg, nadi 122/menit, laju napas 26/menit, qSOFA 2. Abdomen nyeri difus dengan defens muskuler. CT abdomen menunjukkan divertikulitis sigmoid perforata, pneumoperitoneum, dan koleksi purulen masif di seluruh kavum peritonei (Hinchey III). Leukosit 21.400/µL, laktat 3,8 mmol/L, albumin 2,6 g/dL, trombosit 132.000/µL. Pasien belum pernah dioperasi abdomen. Rumah sakit hanya punya dua tempat tidur ICU dan keduanya terisi; tidak ada ahli bedah kolorektal lain yang bisa dipanggil malam itu, meski dokter bedah umum jaga tersedia.
1. Pilih prosedur definitif untuk pasien ini dan jelaskan pertimbangan yang mengarahkan pilihan tersebut, termasuk alternatif yang Anda tolak.
Read the worked answer
Pilihan: reseksi sigmoid dengan kolostomi ujung (prosedur Hartmann).
Alasan yang mengarahkan keputusan:
- Source control harus cepat dan sederhana. Peritonitis purulen difus dengan sepsis (qSOFA 2, laktat 3,8) membutuhkan kontrol sumber, bukan rekonstruksi saluran cerna yang memperpanjang operasi.
- Risiko anastomosis sangat tinggi. Prednison kronis, DM tidak terkontrol (HbA1c 9,1%), CKD (eGFR 32), hipoalbuminemia 2,6 g/dL, dan hipoperfusi jaringan adalah faktor risiko kebocoran anastomosis yang bertumpuk. Anastomosis primer dengan ileostomi diverting hanya layak pada pasien imunokompeten terpilih; pada pasien dengan steroid dan syok, risiko kebocoran tetap tidak dapat diterima.
- Alternatif yang ditolak: (1) anastomosis primer + ileostomi diverting - tidak dipilih karena status imun dan hemodinamik; (2) lavage laparoskopik - bukti pada Hinchey III menunjukkan angka reintervensi lebih tinggi dan tidak aman pada kontaminasi fekal serta pasien tidak stabil; (3) drainase perkutan - tidak adekuat untuk peritonitis purulen bebas; (4) kolostomi proksimal tanpa reseksi - meninggalkan sumber perforasi.
- Konteks sumber daya (ICU penuh, tidak ada ahli kolorektal cadangan) memperkuat pilihan operasi paling definitif dan paling sedikit membutuhkan reoperasi.
Komunikasikan sejak awal bahwa kolostomi mungkin permanen pada sebagian pasien.
2. Enam puluh menit setelah insisi, pasien memerlukan noradrenalin 0,35 µg/kg/menit, suhu 35,2°C, INR 1,8, dan trombosit 78.000/µL. Apa yang Anda ubah dalam strategi operasi?
Read the worked answer
Ini adalah trias letal (hipotermia, asidosis, koagulopati) dengan syok yang memburuk: strategi harus beralih ke damage control surgery, bukan menyelesaikan operasi definitif.
Perubahan yang dilakukan:
- Batasi operasi pada kontrol sumber: reseksi sigmoid yang perforata, tutup/potong rektum dengan stapler, lavage singkat, tanpa diseksi luas dan tanpa anastomosis.
- Kolostomi ujung dimaturkan (atau dibiarkan sebagai stoma pada dinding perut) dan abdomen ditutup sementara dengan negative pressure wound therapy atau Bogota bag. Jangan menutup fasia dengan jahitan penuh pada kondisi ini.
- Hentikan operasi secepat mungkin, lalu pindahkan ke ICU untuk rewarming, koreksi kalsium dan koagulopati (FFP, trombosit sesuai indikasi), serta dukungan vasopresor.
- Rencanakan relaparotomi 24–48 jam untuk second look, penilaian viabilitas, dan penutupan definitif.
Alasan: setiap menit tambahan di kamar operasi memperburuk hipotermia dan koagulopati, dan anastomosis pada kondisi ini hampir pasti bocor. Keputusan untuk tidak melanjutkan prosedur definitif adalah keputusan aktif, bukan kegagalan.
3. Pasien bertahan dan pulang. Tiga bulan kemudian ia bertanya kapan stoma bisa ditutup dan seberapa besar peluangnya. Bagaimana Anda menjawab, dan apa yang Anda periksa sebelum menjadwalkan pembalikan?
Read the worked answer
Jawaban harus jujur dan terstruktur, bukan sekadar 'nanti saja'.
Angka yang perlu disampaikan:
- Hanya sekitar 30–50% pasien Hartmann yang akhirnya menjalani pembalikan; banyak yang tidak karena komorbid, usia, atau preferensi. Ini sudah relevan untuk dibicarakan sejak sebelum operasi pertama.
- Pembalikan bukan operasi kecil: morbiditas 20–30%, kebocoran anastomosis 4–10%, dan risiko cedera ureter atau saraf pada diseksi panggul yang sulit.
Penilaian sebelum operasi:
- Kebugaran umum dan status nutrisi (albumin, berat badan), kontrol diabetes, serta evaluasi kardiopulmoner karena pasien PPOK dan CKD.
- Kolonoskopi sisa kolon untuk menyingkirkan lesi sinkron dan striktur; tidak perlu enema kontras rutin.
- Konfirmasi tidak ada abses residual atau fistula; tunggu minimal 3 bulan setelah peritonitis berat dan pastikan inflamasi sudah reda.
Komunikasi: sampaikan bahwa pembalikan bersifat elektif dan dapat ditunda, dan bahwa hidup dengan stoma adalah pilihan yang sah. Libatkan pasien dalam keputusan, bukan memutuskan sendiri.