Fraktur Panggul Tidak Stabil dengan FAST Positif: Ruang Operasi atau Ruang Angiografi?
Laki-laki 34 tahun, pengendara motor, tabrakan kecepatan tinggi. Di IGD: GCS 14 (E4V4M6), tekanan darah 76/42 mmHg, nadi 141/menit, laju napas 30/menit, suhu 35,3°C, SpO2 94% dengan O2 10 L/menit. Bidai panggul sudah dipasang oleh tim pra-rumah sakit. X-ray panggul: fraktur Tile C dengan pelebaran simfisis dan fraktur sakrum displaced. FAST: cairan bebas di rongga panggul dan sedikit di kuadran kanan atas; tidak ada pneumotoraks pada foto toraks. Hb 7,4 g/dL, INR 1,6, defisit basa -11, laktat 8,2 mmol/L. Protokol transfusi masif diaktifkan; 3 unit PRBC dan 3 unit FFP sudah masuk, tetapi tekanan darah tetap 82/44 mmHg. Rumah sakit punya kamar operasi yang siap dan unit angiografi, tetapi ahli radiologi intervensi harus dipanggil dari rumah (35 menit). Kateter REBOA tersedia di ruang resusitasi.
1. Sepuluh menit pertama: apa prioritas Anda, dan bagaimana Anda memutuskan antara ruang operasi dan ruang angiografi?
Read the worked answer
Prioritas 10 menit pertama
- Perbaiki bidai panggul (posisi di trokanter mayor), pasang akses vena besar kedua, aktifkan protokol transfusi masif dengan rasio seimbang, beri asam traneksamat 1 g IV (masih dalam 3 jam), hangatkan pasien, dan beri kalsium.
- Jangan menunggu tekanan darah normal untuk memindahkan pasien; hipoperfusi berkepanjangan memperburuk koagulopati.
Membaca FAST pada fraktur panggul Cairan di rongga panggul saja dapat berasal dari perdarahan retroperitoneal akibat fraktur panggul dan tidak memerlukan laparotomi. Namun cairan di kuadran kanan atas menandakan kemungkinan hemoperitoneum. Pada pasien tidak stabil, hemoperitoneum harus disingkirkan lebih dahulu.
Keputusan Pasien tetap hipotensi setelah 3 unit PRBC dengan asidosis berat (defisit basa -11). Ini perdarahan aktif yang tidak terkontrol. Karena ada kecurigaan cairan intraperitoneal dan tidak ada fasilitas angio yang langsung tersedia, bawa ke kamar operasi sekarang. Laparotomi cepat akan menjawab apakah sumbernya intraperitoneal. Jika tidak ada darah bebas, lanjutkan dengan packing preperitoneal dan tutup sementara, lalu kirim ke angiografi. Menunggu 35 menit untuk radiologi intervensi sambil pasien tetap syok tidak dapat dibenarkan.
2. Apa peran dan batas REBOA pada kasus ini?
Read the worked answer
Peran: REBOA zona III (oklusi aorta distal, di atas bifurcatio, di bawah arteri renalis) dapat menaikkan tekanan darah sementara pada perdarahan panggul yang mengancam nyawa dan memberi waktu untuk packing atau embolisasi. Pada kasus ini, jika pasien mengalami henti jantung atau tekanan darah tidak terdeteksi saat akan dipindahkan, REBOA zona III adalah pertimbangan yang wajar jika tim terlatih dan protokol tersedia.
Batas:
- Ini bukan terapi definitif; perdarahan tetap harus dikontrol secara mekanis (packing, angioembolisasi, fiksasi eksternal).
- Zona III tidak membantu perdarahan intraperitoneal; jika sumbernya di rongga perut, laparotomi tetap jawabannya.
- Risiko iskemia tungkai dan organ panggul meningkat seiring waktu oklusi; batasi sesingkat mungkin dan catat waktu inflasi.
- Bukti acak pada populasi trauma campuran (misalnya uji UK-REBOA) menunjukkan potensi bahaya bila digunakan tanpa seleksi dan tanpa protokol; angka kematian tidak lebih baik.
- Kontraindikasi relatif: akses femoral yang buruk, diseksi aorta, kehamilan, dan pasien yang bisa diselamatkan dengan kontrol perdarahan cepat tanpa oklusi.
Kesimpulan: pertimbangkan sebagai jembatan, bukan pengganti kontrol sumber.
3. Di kamar operasi tidak ada darah bebas intraperitoneal, tetapi ada hematoma retroperitoneal panggul yang membesar. Apa langkah Anda selanjutnya dan mengapa?
Read the worked answer
Jangan membuka hematoma retroperitoneal panggul. Membuka tamponade akan melepaskan perdarahan dari pleksus vena dan arteri internal iliaka, dan perdarahan dapat menjadi fatal dalam hitungan detik.
Langkah berikutnya:
- Packing preperitoneal melalui insisi Pfannenstiel atau perpanjangan laparotomi bagian bawah: masukkan kasa ke rongga preperitoneal di kedua sisi kandung kemih dan di sekitar panggul untuk menekan pleksus vena.
- Tutup abdomen sementara (negative pressure atau Bogota bag) dan hentikan operasi; pasien masih dalam trias letal.
- Pasang fiksasi eksternal panggul bila tersedia dan belum terpasang, untuk menstabilkan cincin panggul.
- Kirim ke angiografi untuk embolisasi cabang arteri iliaka interna (arteri pudenda interna, obturatoria, glutea) - ini yang mengontrol komponen arteri.
- Kembali ke kamar operasi 24–48 jam kemudian untuk melepas packing dan menutup definitif.
Alasan: pada fraktur panggul, sumber perdarahan utama sering vena dan permukaan tulang, sehingga tamponade mekanis plus fiksasi panggul dan embolisasi arteri bekerja sinergis. Laparotomi eksploratif pada retroperitoneal panggul justru meningkatkan mortalitas.