Pionefrosis Obstruktif dengan Syok Sepsis: Dekompresi di Rumah Sakit Tanpa Urologi
Perempuan 61 tahun datang dengan nyeri pinggang kanan hebat, demam 39,4°C, dan kebingungan ringan. Tekanan darah 86/50 mmHg setelah 1,5 L kristaloid, nadi 128/menit, laju napas 26/menit, nyeri ketok kostovertebra kanan. Leukosit 22.000/µL, trombosit 88.000/µL, kreatinin 3,1 mg/dL (baseline 0,9), laktat 4,2 mmol/L, gula darah 11 mmol/L, HbA1c 10,2%, INR 1,5. CT abdomen: batu 14 mm di ureter proksimal kanan, hidronefrosis berat dengan stranding perinefrik, tanpa gas di sistem pelviokalises. Rumah sakit ini tidak punya dokter urologi malam itu, hanya radiologi intervensi on-call di dalam rumah; rumah sakit rujukan dengan layanan urologi berjarak 2 jam perjalanan darat. Tersedia satu tempat tidur ICU.
1. Apa prioritas tatalaksana dalam 60 menit pertama, dan mengapa antibiotik saja tidak cukup?
Read the worked answer
Prioritas 60 menit pertama
- Kultur darah dan urin, lalu antibiotik empiris spektrum luas dalam 1 jam yang mencakup Enterobacterales penghasil ESBL (misalnya golongan karbapenem bila ada faktor risiko, disesuaikan dengan pola lokal), dengan dosis disesuaikan fungsi ginjal.
- Resusitasi cairan 30 mL/kg kristaloid dengan pemantauan respons, lalu vasopresor (noradrenalin) untuk MAP ≥65 mmHg bila tetap hipotensi.
- Ukur ulang laktat, koreksi glukosa (HbA1c 10,2% menandakan kontrol buruk), koreksi koagulopati bila perdarahan, dan hindari obat nefrotoksik.
- Rencanakan dekompresi segera - ini bagian dari resusitasi, bukan tindakan elektif setelah stabil.
Mengapa antibiotik saja tidak cukup Antibiotik tidak menembus sistem pelviokalises yang terobstruksi dan berisi pus. Tekanan intrapelvik yang tinggi menyebabkan pyelovenous backflow dan bakteremia berulang, serta progresi cepat ke syok septik dan gagal multi-organ. Mortalitas meningkat bermakna bila dekompresi ditunda lebih dari 6–12 jam. Karena itu, pada pionefrosis dengan sepsis, antibiotik dan dekompresi obstruksi bukan pilihan - keduanya wajib dan berjalan paralel.
2. Pilih metode dekompresi dan tentukan kapan pasien boleh dirujuk, dengan mempertimbangkan bahwa tidak ada urolog pada malam itu.
Read the worked answer
Pilihan: percutaneous nephrostomy (PCN) di rumah sakit ini, dikerjakan oleh radiologi intervensi di bawah anestesi lokal.
Alasan:
- Tidak memerlukan anestesi umum atau spinal, sehingga aman pada pasien syok.
- Tidak perlu memasukkan instrumen retrograf ke sistem yang penuh pus, yang dapat memicu bakteremia dan gagal dekompresi bila stent tersumbat pus/debris.
- Dapat dilakukan cepat, dan tersedia ahli radiologi intervensi on-call di dalam rumah.
- Dengan trombosit 88.000/µL dan INR 1,5, risiko perdarahan PCN masih dapat diterima; koreksi bila ada perdarahan aktif. Jika koagulopati berat, koreksi dulu.
Kapan merujuk
- Rujukan hanya dilakukan setelah dekompresi tercapai dan pasien cukup stabil untuk transportasi; rujuk untuk tindak lanjut definitif, bukan untuk dekompresi darurat.
- Bila PCN gagal (misalnya ginjal ektopik, hidronefrosis minimal, atau perdarahan) dan tidak ada urolog, maka transfer menjadi wajib - tetapi komunikasikan dengan rumah sakit rujukan dan kirim dengan vasopresor serta pendampingan dokter.
- Jangan menunda dekompresi 2 jam hanya untuk menunggu urolog; keterlambatan itu sendiri meningkatkan mortalitas.
Catat waktu dekompresi dan respons hemodinamik sebagai indikator kualitas.
3. Setelah dekompresi, pasien membaik. Kapan dan bagaimana batu definitif ditangani?
Read the worked answer
Waktu: tunda tindakan definitif sampai sepsis terkontrol - biasanya 48–72 jam setelah perbaikan klinis (demam turun, vasopresor lepas, laktat menurun, fungsi ginjal membaik). Tindakan definitif sebaiknya dilakukan pada rawat inap yang sama setelah stabil, agar pasien tidakputus kontrol.
Cara:
- Ureteroskopi dengan litotripsi dan pemasangan stent adalah pilihan utama untuk batu proksimal 14 mm. Alternatif: PCNL bila batu sangat keras atau akses retrograf sulit.
- Jangan gunakan SWL (ESWL) pada sistem yang baru terinfeksi/terobstruksi - risiko sepsis dan kegagalan ekspulsi tinggi untuk batu 14 mm.
- Kultur batu dikirim saat tindakan; hasilnya memandu durasi antibiotik, bersama kultur urin praoperatif.
- Antibiotik profilaksis perioperatif disesuaikan dengan pola resistensi lokal, bukan antibiotik empiris buta.
Tindak lanjut: pastikan batu benar-benar bersih dengan CT tanpa kontras 4–6 minggu kemudian, karena batu residual adalah fokus infeksi berulang. Nilai juga penyebab batu (metabolik, diabetes tidak terkontrol) dan konseling hidrasi serta kontrol glikemik.