Episode Psikotik Pertama pada Mahasiswa dengan Riwayat Kanabis: Diagnosis, Antipsikotik, dan Tekanan Keluarga untuk Memasung
Laki-laki 24 tahun, mahasiswa yang putus kuliah setahun lalu, dibawa keluarga ke IGD karena tiga hari terakhir bicara sendiri, tertawa tanpa sebab, dan menuduh tetangga memasang chip di otaknya. Delapan bulan terakhir ia menarik diri, berhenti bekerja, jarang mandi, tidur hanya 3–4 jam, dan hampir tidak pernah keluar kamar. Tidak ada riwayat episode mood yang jelas. Ia merokok ganja hampir setiap akhir pekan sejak tiga tahun lalu, terakhir dua hari sebelum masuk. Tanda vital normal (TD 124/78 mmHg, nadi 92x/menit), tidak demam, tidak ada riwayat kejang atau trauma kepala. Ayahnya marah dan mengancam akan memasungnya di rumah karena dua hari lalu ia memukul adiknya yang berusia 16 tahun. Ibu membawa hasil rukyah dari dua kiai; keluarga yakin ini gangguan jin. Pasien tampak curiga, menjawab singkat, afek tumpul, dan menyangkal menggunakan zat apa pun. Berat badan 58 kg, tinggi 170 cm. Belum pernah dirawat di layanan jiwa.
1. Apa diagnosis kerja dan diagnosis banding Anda, dan informasi apa yang paling menentukan untuk membedakannya?
Read the worked answer
Diagnosis kerja: skizofrenia, episode pertama. Kriteria DSM-5 terpenuhi: ≥2 gejala (delusi persekutorik, halusinasi auditorik, gejala negatif berupa penarikan diri dan afek tumpul), durasi gangguan ≥6 bulan (8 bulan gejala negatif diikuti 3 bulan gejala positif), dan penurunan fungsi nyata (putus kuliah, tidak bekerja).
Diagnosis banding dan pembeda yang menentukan:
- Gangguan psikotik akibat kanabis. Kuncinya adalah urutan waktu dan durasi: gejala psikotik menetap lebih dari 1 bulan setelah penghentian zat, dan gejala negatif sudah muncul sebelum penggunaan berat, mengarah ke skizofrenia. Kanabis memperberat dan mempercepat onset, tetapi tidak menyingkirkannya.
- Gangguan psikotik akut dan sementara (F23). Tidak cocok: onset gejala positif singkat, tetapi total gangguan sudah 8 bulan, sedangkan F23 umumnya pulih dalam 2–3 bulan.
- Gangguan skizoafektif / bipolar dengan ciri psikotik. Perlu ditanyakan tegas riwayat episode manik atau depresi mayor; pada kasus ini tidak ada.
- Penyebab organik. Delirium (tidak ada fluktuasi, tanda vital normal), epilepsi lobus temporalis, lesi otak, hipertiroid, neurosifilis, lupus. Perlu pemeriksaan neurologis, TSH, dan penunjang bila ada indikasi.
- Gangguan kepribadian skizotipal. Fungsi premorbid dan pola gejala yang menetap sejak remaja perlu digali dari keluarga.
Informasi penentu yang harus dikumpulkan: garis waktu penggunaan zat versus onset gejala, gejala negatif, fungsi sosial/akademik premorbid, ada tidaknya episode mood, wawancara keluarga terpisah, serta kepatuhan dan riwayat pengobatan sebelumnya.
2. Tentukan rencana farmakologis awal beserta pemantauan dan penanganan penggunaan kanabis.
Read the worked answer
Pilihan: risperidon 2 mg/hari, dinaikkan bertahap 1–2 mg setiap 3–5 hari sampai 4 mg/hari; alternatif aripiprazol 10–15 mg/hari. Pada episode pertama prinsipnya start low, go slow - pasien episode pertama responsif pada dosis lebih rendah dan lebih sensitif terhadap efek samping ekstrapiramidal. Risperidon tersedia luas di Indonesia dan tidak memerlukan pemantauan darah rutin (berbeda dari klozapin). Olanzapin dihindari sebagai lini pertama karena beban metabolik.
Sebelum mulai: berat badan, lingkar pinggang, glukosa darah/HbA1c, profil lipid, EKG bila ada risiko QT, dan tekanan darah. Jelaskan efek samping (sedasi, rigiditas/tremor, kenaikan berat badan, hiperprolaktinemia, akatisia) dalam bahasa yang dapat diterima keluarga; akatisia sering disalahartikan sebagai kegelisahan psikotik dan memicu penambahan dosis yang keliru.
Agitasi akut: benzodiazepin dosis rendah jangka pendek, bukan antipsikotik injeksi berulang.
Kanabis: pendekatan motivasional (MET/CBT), bukan konfrontatif; hentikan bersama alkohol dan nikotin. Jelaskan bahwa kanabis meningkatkan risiko relaps dan memperburuk prognosis, tetapi jangan menjadikannya syarat untuk dirawat.
Tindak lanjut: kontrol 2 minggu, nilai respons dan kepatuhan pada 4–6 minggu dosis adekuat. Bila tidak respons, cek kepatuhan dan serum level/ganti antipsikotik; klozapin hanya setelah ≥2 antipsikotik adekuat gagal. Skrining risiko bunuh diri tetap dilakukan - pemuda dengan psikotik awal berisiko tinggi.
3. Keluarga meminta pasien dipasung di rumah. Bagaimana Anda menjawab dan apa alternatif yang Anda tawarkan?
Read the worked answer
Jawab dengan empati lebih dulu, lalu batas yang jelas. Keluarga bukan pelaku kejahatan; mereka lelah, takut, dan tidak tahu harus ke mana. Namun permintaan itu tidak boleh dituruti.
Dasar hukum: UU No. 18 Tahun 2014 tentang Kesehatan Jiwa melarang pemasungan - termasuk pengikatan dan pengekangan terhadap orang dengan gangguan jiwa, walau dilakukan di rumah sendiri oleh keluarga - dan menyediakan sanksi pidana. Karena itu, memasung bukan pilihan yang boleh difasilitasi, ditoleransi, atau “dinegosiasikan” oleh dokter.
Yang disampaikan ke keluarga:
- Pemasungan memperburuk kondisi (atropi otot, dekubitus, infeksi, kematian) dan tidak mencegah kekambuhan; kekerasan yang terjadi justru karena penyakitnya tidak diobati.
- Pasien membutuhkan pengobatan, bukan kurungan. Tawarkan dua jalur konkret: rawat inap singkat di RS dengan layanan jiwa, atau rawat jalan dengan kunjungan terjadwal puskesmas (program Indonesia Bebas Pasung) dan kader kesehatan jiwa.
- Susun rencana keselamatan konkret: siapa yang mengantar kontrol, siapa yang mengawasi minum obat, apa yang dilakukan bila muncul tanda relaps (bicara sendiri, curiga, tidak tidur), nomor yang dapat dihubungi.
- Bila ada risiko membahayakan diri atau orang lain, rawat inap menjadi indikasi; bila pasien menolak dan berisiko, ikuti prosedur perawatan tanpa persetujuan sesuai UU 18/2014 dan dokumentasikan alasannya.
Pengikatan fisik hanya boleh dilakukan tenaga terlatih di fasilitas kesehatan, sebagai upaya terakhir, dalam waktu sesingkat mungkin, dengan pemantauan dan catatan. Dokumentasikan seluruh edukasi, keputusan, dan rencana tindak lanjut.