Delirium Hiperaktif Pascabedah pada Pasien Parkinson: Membedakan dari Demensia dan Memilih Antipsikotik yang Aman
Laki-laki 76 tahun, penyakit Parkinson 6 tahun, dirawat pascabedah hemiartroplasti setelah jatuh dan fraktur panggul. Hari kedua pascabedah ia gelisah, menarik-narik infus, melihat tikus di dinding, tidak mengenali anaknya, dan sulit diajak bicara. Gejala berfluktuasi: pagi tenang, sore sangat gelisah, malam tidak tidur. Obat: levodopa/karbidopa 100/25 tiga kali sehari (dihentikan saat puasa prabedah, baru dilanjutkan hari kedua), tramadol 50 mg tiap 8 jam, prometazin 25 mg untuk mual, dan diphenhydramin malam sebelumnya. Suhu 37,8 °C, nadi 100x/menit, SpO2 94%, belum buang air besar 3 hari, kandung kemih teraba penuh. MMSE enam bulan lalu 27/30. Anaknya bertanya apakah ayahnya sekarang demensia.
1. Tegakkan diagnosis dan diagnosis banding, serta susun pemeriksaan penunjang yang tepat.
Read the worked answer
Diagnosis: delirium hiperaktif, multifaktor, pada pasien Parkinson. CAM positif: onset akut, fluktuasi, gangguan atensi, dan pikiran terdisorganisasi.
Faktor pencetus yang dapat dikenali dari data:
- Obat antikolinergik: prometazin dan diphenhydramin - penyebab klasik dan paling sering terlewat pada lansia.
- Tramadol: efek opioid dan serotonergik, memperburuk gelisah dan risiko kejang.
- Interupsi levodopa: gejala putus dopaminergik dapat mencetuskan kekakuan berat dan memperburuk status mental.
- Nyeri pascabedah, retensi urin, konstipasi, dehidrasi, kemungkinan ISK, gangguan tidur pascabedah.
Diagnosis banding:
- Demensia Parkinson - perjalanan bertahap, tidak ada fluktuasi akut, MMSE sebelumnya 27; tidak menjelaskan episode akut ini.
- Demensia dengan badan Lewy - fluktuasi dan halusinasi visual memang khas, tetapi onset akut dengan pencetus jelas lebih mendukung delirium; tetap penting karena sensitivitas neuroleptik tinggi.
- Psikosis Parkinson - kronis, berhubungan dengan terapi dopaminergik, biasanya dengan tilikan yang masih baik; bukan akut.
- Depresi, nyeri tak terkontrol, status nonkonvulsif.
Pemeriksaan: skrining kandung kemih/katerisasi bila perlu, urinalisis dan kultur, elektrolit, kalsium, glukosa, fungsi ginjal, darah lengkap, CRP, rontgen toraks, serta CT kepala bila ada benturan kepala atau pasien memakai antikoagulan. Tinjau ulang seluruh daftar obat dengan apoteker. Jangan menunda penanganan sambil menunggu hasil laboratorium.
2. Bagaimana Anda menangani agitasi dan delirium ini tanpa memperburuk parkinsonisme?
Read the worked answer
Prinsip: obati penyebab + intervensi nonfarmakologis lebih dulu; antipsikotik hanya adjuvant dosis rendah dan singkat.
Yang harus dihindari: haloperidol dan antipsikotik tipikal lain (memperburuk parkinsonisme, risiko sindrom neuroleptik malignan); benzodiazepin (kecuali withdrawal alkohol/benzodiazepin) karena memperburuk delirium dan jatuh; antikolinergik tambahan.
Yang dilakukan:
- Hentikan prometazin dan diphenhydramin, ganti antiemetik yang aman (misalnya ondansetron), tinjau tramadol (ganti analgesia dengan parasetamol/opioid lain sesuai kebutuhan).
- Lanjutkan levodopa sesegera mungkin - melalui selang nasogastrik bila pasien puasa; penghentian mendadak dapat memicu krisis akinetik menyerupai NMS.
- Atasi retensi urin dan konstipasi, optimalkan nyeri dan hidrasi, mobilisasi dini, lepas kateter/alat yang tidak perlu.
- Nonfarmakologis: orientasi berulang, keluarga menunggu, kacamata dan alat bantu dengar, pencahayaan terang siang dan redup malam, jadwal tidur, hindari pengikatan bila mungkin.
- Bila agitasi membahayakan: kuetiapin 12,5–25 mg malam hari (pilihan dengan bukti terbaik pada Parkinson), dinaikkan hati-hati; bila refrakter, klozapin 12,5–50 mg dengan pemantauan darah. Pada tersangka demensia badan Lewy, sensitivitas neuroleptik mencapai sekitar 50% - gunakan dosis terkecil, pantau ketat.
Edukasi keluarga: delirium biasanya reversibel tetapi bisa berlangsung berhari-hari sampai berminggu-minggu, dan merupakan faktor risiko demensia di kemudian hari. Antipsikotik diturunkan dan dihentikan setelah agitasi mereda, tidak dilanjutkan sebagai obat pulang rutin.
3. Anaknya menanyakan kemampuan ayahnya mengambil keputusan dan meminta agar ayahnya “dipasung saja supaya tidak jatuh lagi”. Bagaimana Anda menjawab?
Read the worked answer
Kapasitas bersifat spesifik untuk keputusan tertentu dan dapat berubah-ubah. Delirium tidak otomatis berarti ketidakmampuan permanen. Nilai empat elemen - memahami informasi, mengingat/menalar, mengapresiasi konsekuensi, dan menyatakan pilihan - pada saat pasien paling jernih, bukan saat agitasi puncak. Untuk keputusan mendesak (operasi lanjutan, transfusi, penanganan nyeri), gunakan jalur persetujuan pengganti/keluarga sesuai aturan rumah sakit dan dokumentasikan alasan. Untuk keputusan besar yang bisa ditunda, tunggu sampai delirium membaik.
Menanggapi permintaan pengikatan: jelaskan bahwa pengikatan rutin justru meningkatkan delirium, jatuh, dekubitus, dan agitasi. Alternatif yang ditawarkan: tempat tidur rendah, alarm tempat tidur, pengawasan keluarga, kamar dekat pos perawat, mobilisasi dengan pendamping, fisioterapi dini, dan pencahayaan malam. Pengikatan hanya upaya terakhir, oleh tenaga terlatih, dengan pemantauan berkala dan durasi sesingkat mungkin - dan tidak dilakukan di rumah sebagai solusi jangka panjang.
Rencana pulang: rekonsiliasi obat dengan menghapus antikolinergik (kriteria Beers), jadwal levodopa yang ketat dan tidak terlewat, edukasi tanda infeksi/konstipasi/dehidrasi sebagai pencetus, kontrol neurologi dan geriatri, serta penilaian fungsi kognitif ulang setelah 4–8 minggu untuk memastikan apakah ada gangguan kognitif menetap. Diskusikan juga penghentian mengemudi dan penilaian risiko jatuh di rumah.