زن باردار با درد فلانک و درخواست CT KUB
خانم ۳۱ ساله، بارداری ۲۴ هفته، با درد فلانک راست و تب ۳۷.۸ درجه به اورژانس مراجعه کرده است. سونوگرافی هیدرونفروز خفیف راست را نشان داده ولی سنگ دیده نمی‌شود. کراتینین ۰.۹ و BMI ۲۹ است. ضربان قلب جنین ۱۴۸ و معاینه obstetric بدون مشکل است. اورولوژیست درخواست CT KUB کرده و تکنسین می‌پرسد آیا می‌توان از شیلد سربی شکم استفاده کرد. بیمار ۱۴ ماه پیش یک CT شکم داشته و نگران دوز تجمعی است. CTDIvol پیشنهادی دستگاه ۱۲ mGy و DLP حدود ۵۵۰ mGy·cm برآورد شده است. سابقه سنگ ادراری دارد و در بارداری قبلی هم یک episode پیلونفریت داشته است. تیم اورژانس نگران پیلونفروز انسدادی است و می‌خواهد بداند آیا تأخیر چند ساعته برای MRI امکان‌پذیر است. مشاوره زنان توصیه کرده تا حد امکان از پرتودهی پرهیز شود.
1. با توجه به احتمال پیلونفروز انسدادی، آیا CT KUB را همین حالا انجام می‌دهید یا گزینه دیگری را ترجیح می‌دهید؟ دوز جنینی و ریسک را چگونه برآورد می‌کنید؟
Read the worked answer
در بارداری، CT KUB معمولاً دوز جنینی حدود ۱۰ تا ۲۰ mGy می‌دهد؛ این مقدار زیر آستانه اثر قطعی (حدود ۵۰ mGy) است و خطر تصادفی کوچک است، اما justification و ALARA همچنان حاکم است. تب همراه هیدرونفروز، احتمال عفونت انسدادی را مطرح می‌کند که اورژانس اورولوژیک است و تأخیر طولانی برای MRI بی‌خطر نیست.
برای تصمیم درمانی، دانستن دقیق محل سنگ ضروری نیست؛ سونوگرافی تکراری توسط رادیولوژیست و در صورت نیاز MR urography می‌تواند انسداد را نشان دهد، ولی MR برای سنگ حساسیت پایینی دارد. اگر قرار است نفرستومی یا stent گذاشته شود، CT مسیر را تغییر نمی‌دهد. بنابراین ابتدا US و مشورت اورولوژی؛ CT low-dose فقط اگر مدیریت را تغییر دهد. در صورت انجام، یک فاز و بدون کنتراست.
2. پروتکل CT را چگونه بهینه می‌کنید و آیا شیلد سربی شکم را می‌پذیرید؟
Read the worked answer
شیلد سربی شکم در CT دوز جنین را کاهش نمی‌دهد؛ پرتو از همه جهات و به‌صورت scatter است و شیلد خارج از FOV فقط noise و بازسازی را خراب می‌کند. شیلد بیسموت هم سطحی است و در CT شکم توصیه نمی‌شود.
پروتکل: low-dose stone، kVp حدود ۱۰۰ تا ۱۲۰، AEC، iterative reconstruction، محدود کردن scan length، یک فاز، بدون کنتراست خوراکی. DLP حدود ۵۵۰ با ضریب k=0.015 حدود ۸ mSv effective می‌دهد، ولی دوز جنین همان ۱۰ تا ۲۰ mGy است. توجیه بالینی و ثبت دوز لازم است. اگر بیمار ناپایدار باشد، CT کم‌دوز بر تأخیر برای MRI ترجیح دارد.
3. اگر CT سنگ ۷ میلی‌متری با هیدرونفروز و تب نشان دهد، نقش رادیولوژی مداخله‌ای چیست؟
Read the worked answer
سنگ ۷ میلی‌متری همراه تب و هیدرونفروز، پیلونفروز انسدادی است و درمان فوری decompression است: percutaneous nephrostomy یا ureteral stent، همراه آنتی‌بیوتیک. سنگ‌درمانی (URS یا ESWL) به بعد موکول می‌شود.
انتخاب بین نفرستومی و stent به شرایط، تجربه و بارداری بستگی دارد؛ در بارداری stent ممکن است نیاز به تعویض مکرر داشته باشد و نفرستومی گزینه مناسبی است. رادیولوژی مداخله‌ای باید در تصمیم مشارکت کند و پس از پایدار شدن بیمار، ارزیابی stone-free انجام شود.