ندول کبدی در سیروز HBV و تصمیم پیوند
آقای ۵۶ ساله با سیروز HBV و Child-Pugh B (بیلی‌روبین ۲.۱، INR ۱.۳، آلبومین ۳.۱، آسیت کنترل‌شده) تحت غربالگری است. AFP ۴۵ و MELD ۱۱ است. در سونوگرافی یک ندول ۲.۶ سانتی‌متری در سگمان VI دیده شد. MRI مولتی‌فازیک enhancement شریانی، washout در فاز پورتال و تأخیری، کپسول، و عدم تهاجم ماکروواسکولار یا متاستاز را نشان می‌دهد. پلاکت ۸۰ هزار است. بیمار برای پیوند کبد ارزیابی می‌شود ولی زمان انتظار در مرکز طولانی است. تیم جراحی می‌پرسد آیا قبل از تصمیم بیوپسی لازم است و آیا ablation می‌تواند جایگزین پیوند شود. یک MRI ۸ ماه قبل موجود است که ندول ۱.۸ سانتی‌متر بوده و همان الگو را داشته است. هیچ انسفالوپاتی یا آسیت مقاوم ندارد و ترومبوز پورت ندارد. بیمار در لیست انتظار قرار گرفته و ECOG ۱ است.
1. LI-RADS category را تعیین کنید و توضیح دهید کدام ویژگی‌ها آن را قطعی می‌کند.
Read the worked answer
این ضایعه LR-5 (HCC قطعی) است. ندول ۲.۶ سانتی‌متری بیش از ۱۰ میلی‌متر است و سه ویژگی ماژور دارد: arterial phase hyperenhancement، washout در فاز پورتال/تأخیری، و capsule. رشد از ۱.۸ به ۲.۶ سانتی‌متر در ۸ ماه نیز threshold growth محسوب می‌شود. هیچ ویژگی LR-M مانند rim enhancement یا targetoid appearance وجود ندارد.
در سیروز، LR-5 ارزش اخباری مثبت بالای ۹۵٪ دارد و biopsy روتین لازم نیست. نکته مهم این است که تصمیم درمانی باید بر پایه تصویر و بالین گرفته شود، نه فقط AFP؛ AFP ۴۵ به‌تنهایی تشخیص را تغییر نمی‌دهد.
2. آیا قبل از ablation یا لیست پیوند بیوپسی لازم است؟
Read the worked answer
برای ضایعه LR-5 در سیروز، بیوپسی روتین قبل از درمان لازم نیست؛ خطر seeding و خونریزی با پلاکت ۸۰ هزار نیز مطرح است. تشخیص تصویری برای ablation یا ارزیابی پیوند کافی است.
بیوپسی در موارد زیر قابل بحث است: ندول LR-4، سیروز نامشخص، یا برنامه درمانی غیراستاندارد. اگر بیوپسی انجام شود، تصحیح پلاکت و بررسی انعقاد لازم است. در این بیمار، MRI ۸ ماه قبل نیز تکامل ضایعه را نشان می‌دهد و نیاز به بیوپسی را کمتر می‌کند.
3. بین ablation و پیوند چگونه تصمیم می‌گیرید؟
Read the worked answer
بیمار در Milan criteria قرار دارد (تک ندول کمتر از ۵ سانتی‌متر) و پیوند کبد بهترین گزینه است. اما زمان انتظار طولانی است؛ ablation می‌تواند به‌عنوان bridge تا پیوند استفاده شود و کنترل局部 tumor را فراهم کند. resection به دلیل Child-Pugh B و آسیت مناسب نیست.
اگر پیوند در آینده منتفی شود، ablation می‌تواند درمان definitive باشد. پس از ablation، پاسخ با LI-RADS treatment response در MRI یک ماه و سپس هر ۳ ماه ارزیابی می‌شود؛ enhancement باقی‌مانده در محل درمان به‌معنای residual است.