استروک بیدار با انسداد M1 و پنجره زمانی طولانی
آقای ۷۲ ساله با فشار خون و فیبریلاسیون دهلیزی، ساعت ۷ صبح با همی‌پارزی راست و آفازی از خواب بیدار شد. آخرین بار سالم ساعت ۲۳ شب دیده شده بود. NIHSS ۱۲ است. CT بدون کنتراست ASPECTS ۷ در نیمکره چپ نشان می‌دهد. CTA انسداد M1 چپ دارد. CTP: core ۲۰ میلی‌لیتر و penumbra ۹۰ میلی‌لیتر. قند ۱۱۰، فشار ۱۷۵/۹۵، INR ۱.۱، و CrCl ۵۰ است. بیمار ۳ ماه پیش خونریزی گوارشی داشته و آسپرین قطع شده است. آخرین دوز آپیکسابان ۳۶ ساعت قبل بوده است. بیمارستان ترومبکتومی دارد ولی تخت ICU محدود است. وزن ۸۰ کیلوگرم و آلرژی به کنتراست ندارد. خانواده می‌پرسند چرا tPA نمی‌دهید و آیا ترومبکتومی با ASPECTS ۷ ارزش دارد. بیمار قبل از حادثه مستقل بود و mRS ۰ داشت.
1. آیا بیمار کاندید thrombectomy است؟ معیارهای تصویربرداری و زمان را توضیح دهید.
Read the worked answer
بله. بیمار wake-up stroke با آخرین زمان سالم ۹ ساعت قبل، NIHSS ۱۲، انسداد M1، ASPECTS ۷، و mismatch قابل‌توجه (core ۲۰، penumbra ۹۰) دارد. در پنجره ۶ تا ۲۴ ساعت، انتخاب بر اساس mismatch بالینی-تصویری انجام می‌شود و thrombectomy برای این بیمار سود دارد. ASPECTS ۷ به‌تنهایی منع نیست.
فشار ۱۷۵/۹۵ منع thrombectomy نیست؛ در tPA آستانه ۱۸۵/۱۱۰ مهم است. mRS ۰ قبل از حادثه و عدم خونریزی فعال، شانس outcome خوب را افزایش می‌دهد. کمبود تخت ICU دلیل رد درمان نیست و باید مسیر transfer یا ICU جایگزین فعال شود.
2. چرا IV thrombolysis برای این بیمار مناسب نیست؟
Read the worked answer
بیمار خارج از پنجره ۴.۵ ساعت است و زمان آخرین مشاهده سالم ۹ ساعت قبل است. در wake-up stroke، tPA فقط در موارد انتخاب‌شده با DWI-FLAIR mismatch و پس از MRI قابل بحث است، که در این بیمار انجام نشده است. علاوه بر آن، سابقه خونریزی گوارشی ۳ ماه قبل و مصرف آپیکسابان ۳۶ ساعت قبل، contraindication نسبی/مطلق مهمی است.
بنابراین tPA حذف و thrombectomy مستقیم انجام می‌شود. اگر thrombectomy ممکن نبود، ارزیابی مجدد MRI و انتخاب بیمار بر اساس mismatch بررسی می‌شد.
3. پس از thrombectomy، مدیریت فشار خون و پایش چگونه باشد؟
Read the worked answer
پس از بازگشایی، فشار خون را زیر ۱۸۰/۱۰۵ نگه می‌داریم و از افت فشار و هیپوپرفیوژن پرهیز می‌کنیم. NIHSS و سطح هوشیاری را منظم بررسی می‌کنیم؛ بدتر شدن نورولوژیک اندیکاسیون CT فوری برای رد خونریزی یا edema است.
آنتاگونیست پلاکت پس از thrombectomy بر اساس پروتکل و وضعیت خونریزی شروع می‌شود. بیمار به stroke unit یا ICU منتقل می‌شود. ASPECTS ۷ و core ۲۰ پیش‌آگهی را محدود می‌کند، ولی با penumbra ۹۰ هنوز سود درمانی محتمل است.