کودک با درد شکم دوره‌ای و target sign
کودک ۲.۵ ساله با episodes گریه و جمع کردن پاها از ۱۸ ساعت پیش، دو بار استفراغ، و یک بار مدفوع ژله‌ای مراجعه کرده است. سونوگرافی target sign ۳ سانتی‌متری در ربع فوقانی راست بدون مایع آزاد یا پنوموپریتونئوم نشان می‌دهد. کودک بی‌حال نیست، تب ۳۷.۲، ضربان ۱۴۰، و در حال دریافت NaCl 0.9% است. وزن ۱۲ کیلوگرم. سابقه جراحی شکم ندارد و معاینه پریتونئال بدون دفاع است. در سونوگرافی، دیواره روده ضخیم و edema دارد ولی ischemia دیده نمی‌شود. جراح می‌پرسد آیا air enema برای reduction مناسب است و تا چه زمانی باید ادامه دهد. والدین نگران عود هستند. مرکز جراحی اطفال و بیهوشی دارد.
1. تشخیص و انتخاب روش کاهش را توضیح دهید.
Read the worked answer
تشخیص ileocolic intussusception است؛ target sign در سونوگرافی و سابقه درد دوره‌ای، استفراغ و مدفوع ژله‌ای آن را تأیید می‌کند. در کودک پایدار بدون peritonitis، air enema روش انتخابی است: موفقیت بالای ۸۰٪ و خطر perforation کمتر از ۱٪ دارد. hydrostatic reduction تحت US نیز گزینه است، اما air enema معمولاً ترجیح داده می‌شود.
شرط انجام، وجود جراحی اطفال و آمادگی احیا است. ابتدا dehydration و وضعیت همودینامیک اصلاح شود. آنتی‌بیوتیک پروفیلاکسی بر اساس پروتکل مرکز و در صورت perforation مدنظر قرار می‌گیرد.
2. موارد منع و نقاط توقف کاهش enema چیست؟
Read the worked answer
موارد منع: peritonitis، perforation، shock، dehydration شدید اصلاح‌نشده، و علائم ischemia. در این بیمار دفاع پریتونئال و پنوموپریتونئوم وجود ندارد، بنابراین منع مطلق ندارد.
نقاط توقف: مشاهده perforation، رسیدن فشار به سقف پروتکل (معمولاً حدود ۸۰ تا ۱۲۰ mmHg)، سه تلاش کوتاه بدون پیشرفت، یا عدم کاهش کامل. در صورت شکست، جراحی لازم است. کاهش جزئی نباید به تلاش‌های پرخطر ادامه یابد.
3. پس از کاهش موفق، پیگیری و خطر عود چگونه است؟
Read the worked answer
پس از reduction موفق، کودک ۶ تا ۱۲ ساعت تحت مشاهده قرار می‌گیرد. عود در ۵ تا ۱۰٪ موارد رخ می‌دهد، معمولاً در ۲۴ تا ۴۸ ساعت اول. عود را می‌توان دوباره با enema کاهش داد، مگر اینکه منع وجود داشته باشد.
والدین باید علائم هشدار مانند درد دوره‌ای، استفراغ صفراوی، مدفوع خونی و بی‌حالی را بدانند. در عودهای مکرر یا سن بالاتر، بررسی lead point مانند polyp یا lymphoma لازم است.