غربالگری پستان متراکم و درخواست MRI
خانم ۴۴ ساله، بدون علامت، برای screening mammography مراجعه کرده است. پستان‌ها extremely dense (ACR D) و توموسنتز دوطرفه منفی است. مادرش در ۴۸ سالگی سرطان پستان داشته و خاله‌اش در ۵۲ سالگی. تست BRCA انجام نشده و سابقه بیوپسی پستان ندارد. BMI ۲۷، menarche ۱۲ سال، اولین زایمان ۳۰ سال، و یائسگی رخ نداده است. پزشک خانواده می‌گوید dense breast به‌تنهایی اندیکاسیون MRI است و بیمار هم MRI می‌خواهد. در مرکز، MRI پستان با کنتراست در دسترس است ولی هزینه بالا و زمان انتظار ۳ هفته دارد. در معاینه، پستان‌ها بدون توده و بدون لنف‌نود قابل لمس هستند. بیمار از نتیجه dense breast مضطرب است.
1. آیا dense breast به‌تنهایی اندیکاسیون MRI است؟ چگونه ریسک را برآورد می‌کنید؟
Read the worked answer
dense breast به‌تنهایی اندیکاسیون MRI نیست. برای پستان متراکم، supplemental screening با US یا MRI بر اساس سطح خطر انجام می‌شود. باید ریسک lifetime با مدل معتبر مانند Tyrer-Cuzick محاسبه شود؛ سابقه مادر در ۴۸ سالگی و خاله در ۵۲ سالگی، ریسک را بالا می‌برد ولی بدون مدل نمی‌توان قطعی گفت.
اگر ریسک lifetime حدود ۲۰٪ یا بیشتر باشد، MRI سالانه همراه mammography توصیه می‌شود. اگر کمتر باشد، US supplemental یا تصمیم مشترک. درخواست بیمار به‌تنهایی اندیکاسیون نیست، اما اضطراب و سابقه خانوادگی باید در مشاوره لحاظ شود. ارجاع برای مشاوره ژنتیک نیز منطقی است.
2. اگر MRI یک nonmass enhancement ۹ میلی‌متری نشان دهد، BI-RADS و اقدام بعدی چیست؟
Read the worked answer
nonmass enhancement ۹ میلی‌متری در MRI، BI-RADS 4 است و biopsy لازم دارد. ابتدا second-look US برای یافتن correlate انجام می‌شود؛ اگر دیده شود، biopsy تحت US. اگر دیده نشود، MRI-guided biopsy لازم است.
نتیجه پاتولوژی مسیر را تعیین می‌کند: خوش‌خیم، پیگیری ۶ ماهه یا excision بر اساس نوع ضایعه؛ پرولیفراتیو با atypia، excision؛ بدخیم، staging و درمان. اندازه ۹ میلی‌متر به‌تنهایی پیش‌آگهی را تعیین نمی‌کند و باید فاصله از nipple و skin بررسی شود.
3. اگر MRI منفی باشد، برنامه پیگیری چیست؟
Read the worked answer
اگر MRI منفی و mammography/tomosynthesis نیز منفی باشد، در بیمار پرخطر سالانه mammography و MRI ادامه می‌یابد. US supplemental در صورت انجام MRI ضروری نیست. ریسک باید مجدداً با مدل ارزیابی شود و در صورت تغییر سابقه خانوادگی یا یائسگی، برنامه بازبینی شود.
بیمار باید بداند که MRI حساسیت بالایی دارد ولی specificity محدود دارد و false positive ممکن است. غربالگری باید در مرکز با تجربه MRI پستان و biopsy MRI-guided انجام شود.