درد شبانه در مولر دوم شیری و تصمیم پالپ در کودک ۴ ساله
کودکی ۴ ساله و ۲ ماهه (وزن ۱۶ کیلوگرم، ASA I) با شکایت مادر از درد دندان در سه هفته گذشته ارجاع شده است. دندان ۷۵ پوسیدگی عمیق اکلوزالی، درد خودبه‌خودی شبانه، حساسیت به دق و تورم و قرمزی خفیف لثه در ناحیه فورکا دارد؛ در رادیوگرافی پری‌اپیکال، ضایعه رادیولوسنت در فورکا و تحلیل خفیف ریشه مزیال دیده می‌شود. دندان ۷۴ پوسیدگی عمیق اکلوزالی بدون درد خودبه‌خودی دارد، پاسخ آن به تست سرما کوتاه و برگشت‌پذیر است و رادیولوسنسی آن به یک‌سوم داخلی عاج محدود است. دندان ۶۴ پوسیدگی اکلوزالی کوچک و بدون علامت دارد. رفتار کودک با Tell-Show-Do نسبی است و در جلسه اول اجازه معاینه داد. والدین به‌شدت از بیهوشی عمومی می‌ترسند و اصرار دارند همه درمان‌ها در مطب و طی چند جلسه انجام شود. دندان‌های ۳۶ و ۴۶ هنوز رویش نکرده‌اند و کودک در مرحله دندان شیری کامل قرار دارد.
1. برای دندان ۷۵ کدام گزینه را انتخاب می‌کنید: پولپوتومی، پولپکتومی یا کشیدن؟ استدلال بالینی و برنامه جایگزینی فضا را توضیح دهید.
Read the worked answer
یافته‌های تعیین‌کننده: درد خودبه‌خودی شبانه + حساسیت به دق + رادیولوسنسی فورکا + قرمزی لثه = پولپیت برگشت‌ناپذیر همراه با درگیری پری‌رادیکولار (فورکال).
- پولپوتومی منع نسبی دارد: پالپ رادیکولار درگیر است و شانس شکست بالا می‌رود؛ خطر گسترش عفونت به جوانه دندان ۳۶ نیز مطرح است.
- پولپکتومی: از نظر تئوری ممکن است، اما با ضایعه فورکال و تحلیل ریشه مزیال، پیش‌آگهی محدود است؛ پاکسازی کامل کانال‌های فرعی دشوار است و ماده قابل جذب (ZOE یا یدوفرم) در چنین وضعیتی تضمین‌کننده نیست. تنها اگر والدین کشیدن را قاطعانه رد کنند و کودک همکاری کند، گزینه قابل بحث است.
- تصمیم منطقی: کشیدن ۷۵.
نکته کلیدی که اغلب نادیده گرفته می‌شود: در ۴ سالگی دندان ۳۶ رویش نیافته است؛ بنابراین band-and-loop پس از رویش ۳۶ دیر است و تا آن زمان مهاجرت مزیالی و کاهش فضا رخ می‌دهد. گزینه درست، distal shoe space maintainer است که با بند روی ۷۴ ثابت می‌شود و تیغه آن داخل سوکت، مسیر رویش ۳۶ را هدایت می‌کند. نتیجه عملی: ۷۴ باید پیش از کشیدن ۷۵ ترمیم و روکش شود، چون پایه appliance است. اگر distal shoe ممکن نبود، پایش و جای‌گذاری نگهدارنده ثابت بلافاصله پس از رویش ۳۶.
2. برای دندان ۷۴، با فرض اینکه پس از برداشت پوسیدگی پالپ اکسپوز شود و خونریزی در ۳ دقیقه بند بیاید، تصمیم درمانی و مواد را مشخص کنید.
Read the worked answer
منطق تصمیم: دندان بدون درد خودبه‌خودی، بدون ضایعه پری‌آپیکال و با پاسخ برگشت‌پذیر است؛ پس پالپ وایتال و قابل حفظ است. ملاک عملی، کنترل خونریزی پس از اکسپوز است:
- خونریزی در ≤۳ دقیقه با گلوله پنبه مرطوب متوقف شد → پولپوتومی (پالپوتومی جزئی/Cvek نیز در صورت اکسپوز کوچک قابل بحث است).
- اگر خونریزی بیش از ۵ دقیقه ادامه یافت → پالپکتومی یا کشیدن.
انتخاب ماده: سمان سیلیکات کلسیم/MTA به‌دلیل سیل و سازگاری بافتی و شواهد بهتر؛ فرک سولفات ۱۵٫۵٪ یا فورموکرسول رقیق Alternatives قابل قبول هستند، اما شواهد MTA قوی‌تر است. لایه‌گذاری باید بدون فشار و با هموستاز کامل باشد.
ترمیم: تاج فولاد زنگ‌نزن (SSC) برای دستیابی به سیل کرونال مطمئن؛ در مولر شیری با پوسیدگی وسیع، کامپوزیت نرخ شکست و نشتی بالاتری دارد. Hall technique در اینجا مناسب نیست، چون پوسیدگی برداشته شده و پالپ درمان شده است.
پیگیری: رادیوگرافی ۶ و ۱۲ ماه بعد، کنترل پلاک و بررسی تحلیل/فیستول. اگر تحلیل پاتولوژیک یا آبسه ظاهر شد، کشیدن و اجرای برنامه distal shoe.
3. ترتیب جلسات و راهبرد رفتاردرمانی را چگونه تنظیم می‌کنید؟
Read the worked answer
اصل: اعتماد با موفقیت ساخته می‌شود، نه با سخت‌ترین دندان. ترتیب پیشنهادی:
- جلسه ۱: ۶۴ (ترمیم کوچک) + آموزش بهداشت + فلوراید؛ هدف، تجربه موفق و آشنایی با تجهیزات.
- جلسه ۲: ۷۴ (پولپوتومی + SSC)؛ چون بعداً پایه distal shoe است و باید زودتر نهایی شود.
- جلسه ۳: کشیدن ۷۵ و جاگذاری distal shoe.
ابزارها: Tell-Show-Do، تقویت مثبت، voice control، و در صورت نیاز نیتروس اکساید/اکسیژن. حضور والدین بر اساس رفتار کودک تنظیم می‌شود. محدودسازی فیزیکی محافظتی آخرین گزینه و با رضایت آگاهانه است.
نکته اخلاقی/بالینی: ترس والدین از بیهوشی نباید به قیمت باقی‌ماندن عفونت و از دست رفتن فضا تمام شود. باید شفاف گفته شود که اگر همکاری کودک در جلسه کشیدن تأمین نشد، ارجاع برای بیهوشی عمومی یا تأخیر در درمان، ریسک آبسه و آسیب جوانه ۳۶ دارد. همچنین ذکر شود که پوسیدگی ۶۴ و ۷۵ در یک کودک با ریسک بالا نشانه نیاز به بازنگری رژیم و فلوراید است.