آویلیون دندان سانترال با اپکس باز و ۹۰ دقیقه نگهداری خشک
پسری ۸ ساله و ۳ ماهه، حدود ۹۰ دقیقه پیش از دوچرخه افتاده و دندان ۲۱ به‌طور کامل از حفره خارج شده است. مادر دندان را در دستمال کاغذی خشک نگه داشته و اکنون در اورژانس دندان‌پزشکی حاضر شده است. تاج دندان آویله سالم است، اما سطح ریشه با خاک و شن آلوده شده است. دندان ۱۱ لق شدن درجه ۲ و خونریزی از شیار لثه دارد و دندان ۲۲ شکستگی مینا-عاج بدون درگیری پالپ دارد. در رادیوگرافی، اپکس ۲۱ باز است و حدود سه‌چهارم طول ریشه تشکیل شده؛ حفره بیضی شکل و لثه اطراف پارگی ۵ میلی‌متری دارد. وضعیت واکسن کزاز کودک نامشخص است و سابقه آلرژی دارویی ندارد. کودک مضطرب و گریان است اما همکاری می‌کند. والدین می‌پرسند آیا دندان را می‌توان دوباره کاشت و تا چه حد دوام خواهد داشت.
1. با توجه به زمان خشک ۹۰ دقیقه و اپکس باز، آیا بازکاشت انجام می‌دهید؟ استدلال و محدودیت‌های پیش‌آگهی را بیان کنید.
Read the worked answer
تحلیل بقا: سلول‌های لیگامان پریودنتال پس از حدود ۶۰ دقیقه خشکی، شانس حیات بسیار کمی دارند؛ پس انتظار ترمیم PDL نیست و انکیلوز و تحلیل جایگزینی محتمل است. اپکس باز تنها در صورتی شانس روی‌عروقی‌شدن (revascularization) می‌دهد که پالپ وایتال و آلودگی باکتریال حداقل باشد؛ در این بیمار با ۹۰ دقیقه خشکی و آلودگی خاکی، این شانس پایین است.
تصمیم: بازکاشت همچنان قابل دفاع است، اما با اهداف متفاوت: حفظ استخوان آلوئول، کرست لثه و زیبایی در کودک در حال رشد، و نه انتظار بقای بلندمدت دندان. والدین باید صریحاً بدانند:
- احتمال زیاد انکیلوز و تحلیل جایگزینی وجود دارد.
- در کودک در حال رشد، انکیلوز به infraocclusion و نقص استخوانی می‌انجامد؛ برنامه از پیش تعیین‌شده باید decoronation (قطع تاج و باقی‌گذاشتن ریشه برای حفظ استخوان) در اولین نشانه‌های انکیلوز باشد.
- اگر سوکت به‌شدت آلوده یا شکستگی دیواره وسیع باشد، عدم بازکاشت و حفظ سوکت نیز گزینه‌ای است که باید ارائه شود.
کارهایی که نباید انجام شود: تراشیدن یا برس‌زدن ریشه، ضدعفونی طولانی با کلرهگزیدین، و اسپلینت سخت طولانی.
2. پروتکل بازکاشت، نوع و مدت اسپلینت، آنتی‌بیوتیک و اقدامات جانبی را مشخص کنید.
Read the worked answer
مراحل:
- بی‌حسی موضعی، شست‌وشوی ملایم ریشه و سوکت با سالین، برداشتن لخته با احتیاط.
- بازکاشت با فشار انگشتی ملایم؛ کنترل موقعیت با رادیوگرافی.
- اسپلینت انعطاف‌پذیر (سیم ۰٫۰۱۶ اینچ یا نایلون) از ۱۱ تا ۲۲/۲۳، به مدت ۲ هفته؛ اسپلینت سخت و طولانی باعث انکیلوز می‌شود.
- بخیه پارگی ۵ میلی‌متری لثه و کنترل اکلوژن.
داروها:
- آموکسی‌سیلین ۵۰ mg/kg/day در ۳ دوز به مدت ۷ روز (یا پنی‌سیلین V). داکسی‌سیکلین اثر بهتری بر کاهش تحلیل دارد، اما در این سن (۸ سال و ۳ ماه) ریسک تغییر رنگ دندان‌ها را باید با والدین مطرح کرد؛ در بسیاری از پروتکل‌های کودکان، آموکسی‌سیلین ترجیح داده می‌شود.
- ارجاع برای توکسوئید کزاز در صورت نامشخص بودن وضعیت یا زخم آلوده.
- دهان‌شویه کلرهگزیدین ۰٫۱۲٪ دو بار در روز به مدت ۱ تا ۲ هفته.
اندو: در این مرحله ریشه‌درمانی انجام نمی‌شود؛ در صورت نکروز بعدی، روی‌عروقی‌سازی (REP) یا apexification با سمان سیلیکات کلسیم.
دندان ۱۱: لق شدن درجه ۲ نیاز به اسپلینت ندارد؛ رژیم غذایی نرم و پرهیز از ضربه. دندان ۲۲ ترمیم کامپوزیت در صورت امکان پس از آرام‌سازی کودک.
3. برنامه پیگیری و مدیریت عوارض احتمالی (انکیلوز، تحلیل، infraocclusion) در این کودک در حال رشد چیست؟
Read the worked answer
جدول پیگیری: ۲ هفته (برداشتن اسپلینت)، ۴ هفته، ۳ ماه، ۶ ماه، ۱ سال و سپس سالانه تا پایان رشد.
الگوهای رادیوگرافیک و پاسخ:
- تحلیل التهابی: رادیولوسنسی پری‌اپیکال وسیع در ماه‌های اول؛ نیاز به ریشه‌درمانی با هیدروکسید کلسیم دارد.
- انکیلوز/تحلیل جایگزینی: از دست رفتن PDL، صدای فلزی در پرکاشن، عدم حرکت و سپس infraocclusion. مداخله: decoronation در شروع رشد جهشی یا وقتی infraocclusion به حدود ۱ میلی‌متر رسید، برای حفظ ارتفاع استخوان.
- مهار کانال (obliteration): در دندان با اپکس باز می‌تواند نشانه بقای پالپ باشد؛ اقدام تهاجمی لازم نیست.
- نکروز پالپ: در صورت اپکس باز و شرایط مناسب، REP (القای خونریزی، اسکافولد، سیل) با هدف ضخیم‌شدن دیواره‌ها؛ در غیر این صورت apexification.
نکات رشد: در کودک ۸ ساله، تصمیم‌های زیبایی بلندمدت (ایمپلنت) تا پایان رشد به تعویق می‌افتد؛ در این فاصله حفظ استخوان و گزینه‌های پروتزی موقت اهمیت دارد. باید به والدین گفته شود که این دندان یک «دندان موقت با عمر نامعلوم» است و پیگیری منظم بخشی از درمان است.