Preparare una sacca con potassio: diluizioni, osmolarità e controlli
Durante il turno notturno la farmacia consegna al reparto solo sacche da 500 mL di glucosata al 10% e sacche da 500 mL di soluzione fisiologica (NaCl 0,9%). Il medico prescrive per un paziente adulto normoidratato 1.000 mL nelle 24 ore di glucosata al 5% con 40 mmol di KCl, da infondere in vena periferica. In reparto sono disponibili fiale di KCl da 10 mL contenenti 2 mEq/mL (20 mEq per fiala) e flaconi di acqua sterile per preparazioni iniettabili da 500 mL. La caposala ricorda che per via periferica la concentrazione di KCl non dovrebbe superare 40 mmol/L e che il potassio va sempre diluito e infuso lentamente. Un collega propone di aggiungere una fiala intera di KCl direttamente a una sacca da 500 mL di glucosata al 10%, senza diluire il glucosio.
1. Descrivi come prepari la soluzione prescritta e calcola la concentrazione finale di KCl.
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Obiettivo: 1.000 mL di glucosata al 5% con 40 mmol di KCl.
Passo 1 - ottenere il 5%. La glucosata al 10% contiene 100 g/L, cioè 50 g in 500 mL. Mescolando 500 mL di glucosata al 10% con 500 mL di acqua sterile si ottengono 1.000 mL con 50 g totali, quindi 50 g/L = 5%. La diluizione è corretta perché il volume raddoppia e la concentrazione si dimezza.
Passo 2 - aggiungere il potassio. Ogni fiala contiene 2 mEq/mL × 10 mL = 20 mEq di KCl; poiché il potassio è monovalente, 20 mEq corrispondono a 20 mmol. Per 40 mmol servono 2 fiale = 20 mL.
Passo 3 - concentrazione finale. 40 mmol in 1.000 mL = 40 mmol/L, esattamente al limite superiore accettato per la via periferica. Il commento clinico non è formale: essendo al limite, conviene suddividere la dose in due sacche da 500 mL con 20 mmol ciascuna, infondere lentamente e controllare la sede di infusione e il potassio plasmatico. Una soluzione al limite è accettabile solo se la velocità di infusione è controllata.
2. Calcola l'osmolarità della glucosata al 5% e della fisiologica 0,9% e spiega perché la prima, pur essendo isotonica «in provetta», ha un comportamento diverso in vivo.
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Glucosata 5%: 50 g/L diviso massa molare 180 g/mol = 0,278 mol/L. Il glucosio non si dissocia, quindi l'osmolarità è circa 278 mOsm/L.
Fisiologica 0,9%: 9 g/L diviso 58,5 g/mol = 0,154 mol/L. NaCl si dissocia in due particelle, quindi 0,154 × 2 = 308 mOsm/L.
Il plasma è intorno a 290-300 mOsm/L: entrambe le soluzioni sono osmolarmente vicine e non provocano emolisi massiva a contatto con il sangue.
La differenza è dinamica. Il glucosio viene metabolizzato e scompare dal comparto extracellulare: ciò che resta è acqua libera, che si distribuisce in tutti i comparti, intracellulare compreso. In pratica la glucosata al 5% si comporta come un'espansore modesto e come fonte di acqua; la fisiologica resta nel comparto extracellulare perché sodio e cloruro non vengono metabolizzati. Per questo, in un paziente normoidratato, 1.000 mL di glucosata al 5% non sostituiscono il volume plasmatico come farebbe la stessa quantità di fisiologica.
3. Valuta la proposta del collega: quali problemi produce e quale condotta adotti?
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La proposta va rifiutata, ma per ragioni che non coincidono con quelle evocate di solito.
Il primo problema è la prescrizione: il medico ha chiesto glucosata al 5%, non al 10%. Somministrare il 10% modifica il carico osmotico e glucidico senza indicazione.
Il secondo è l'ipertonicità per via periferica: la glucosata al 10% ha circa 556 mOsm/L (100 g/L diviso 180 g/mol × 1.000), quasi il doppio del plasma, ed è un irritante venoso che favorisce flebite chimica. La concentrazione di potassio, invece, sarebbe di 40 mmol/L: formalmente al limite, quindi accettabile solo con infusione lenta e monitoraggio.
Il terzo è la copertura della dose: una fiala dà 20 mmol, metà dei 40 prescritti, e la prescrizione è su 1.000 mL nelle 24 ore.
Condotta: non eseguire, spiegare al collega i tre punti e preparare due sacche da 500 mL di glucosata al 5%, ciascuna con 20 mmol di KCl, etichettate con farmaco, dose, ora e firma. In terapia intensiva o su catetere centrale il ragionamento sulle concentrazioni cambierebbe, ma non quello sull'aderenza alla prescrizione.