Dolor espontáneo en primer molar inferior con lesión periapical
Mujer de 48 años, sin enfermedades sistémicas ni alergias, acude por dolor espontáneo nocturno de 3 días de evolución en el 46. Refiere que el dolor se exacerba con frío y persiste más de 30 segundos después de retirar el estímulo. Al examen: restauración MOD de amalgama con caries recidivante en el margen mesial, percusión vertical dolorosa leve, palpación apical negativa, movilidad 0, sondaje periodontal uniforme de 3 mm sin sangrado, sin fístula. La radiografía periapical muestra radiolucidez circunscrita de 4 mm en el ápice, ensanchamiento del ligamento periodontal y caries subyacente sin comunicación pulpar evidente. La paciente pregunta si puede “solo tomar antibiótico y sacarse el diente” porque le da miedo el tratamiento de conductos. No hay antecedente de traumatismo ni de bruxismo.
1. Establezca el diagnóstico pulpar y periapical, y explique qué hallazgos descartan una pulpitis reversible.
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El diagnóstico es pulpitis irreversible sintomática con periodontitis apical sintomática. La clave no es un solo dato, sino la combinación: dolor espontáneo nocturno, respuesta prolongada al frío (>30 s) y dolor a la percusión vertical. El dolor espontáneo indica que la pulpa ya no es capaz de recuperarse; la persistencia térmica refleja inflamación irreversible, no una simple pulpitis reversible, que típicamente produce dolor provocado breve y sin síntomas espontáneos. La percusión positiva y la radiolucidez apical de 4 mm confirman extensión del proceso inflamatorio al periodonto apical. El sondaje de 3 mm uniforme y la ausencia de fístula hacen poco probable un absceso periodontal o una lesión endo-periodontal primaria. La caries recidivante es la vía de entrada. El antibiótico no resolverá la causa intrarradicular: solo podría aliviar transitoriamente el componente agudo, por lo que no sustituye la eliminación del tejido pulpar infectado.
2. Proponga el plan de tratamiento y justifique la cantidad de citas y la conveniencia o no de dejar el diente abierto entre sesiones.
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La opción preferente es tratamiento de conductos en el 46, seguido de restauración definitiva; la exodoncia es una alternativa válida si la paciente rechaza el tratamiento o si el diente resulta irrestaurable. El plan razonable es: aislamiento absoluto, acceso, instrumentación con determinación de longitud de trabajo, irrigación con hipoclorito de sodio y medicación intraconducto si no se puede concluir en una sesión. Puede realizarse en una o dos citas; lo que no debe hacerse es dejar el diente abierto entre sesiones, porque permite reinfección del sistema de conductos, contaminación con saliva y fracaso del tratamiento. Si hay exudado o dolor intenso, conviene instrumentar, irrigar, secar y colocar una medicación provisional con obturación temporal hermética. La restauración definitiva debe sellar la corona para evitar filtración. La decisión entre una y dos citas depende del tiempo clínico, la permeabilidad y el control del exudado, no de la presencia de dolor por sí sola.
3. ¿Qué hallazgos clínicos o radiográficos cambiarían el pronóstico y la decisión de conservar el diente?
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Cambiarían el pronóstico: una fractura radicular vertical, una perforación de la cámara o del conducto, una reabsorción radicular avanzada, una lesión endo-periodontal con bolsa profunda y comunicación, o una pérdida ósea que comprometa el soporte. También modificaría la decisión la imposibilidad de restaurar el diente por pérdida de paredes o un margen subgingival no recuperable. La radiolucidez de 4 mm circunscrita es compatible con un proceso inflamatorio reversible tras el tratamiento; no obliga por sí sola a extraer. En cambio, una lesión amplia con cortical perforada, movilidad marcada o supuración persistente empeoran el pronóstico. La presencia de caries recidivante exige evaluar si el tejido remanente permite un sellado coronario adecuado. Si el diente es restaurable y no hay fractura ni compromiso periodontal, la endodoncia tiene buen pronóstico; si aparece una fractura vertical, la exodoncia pasa a ser la conducta más predecible.