Periodontitis avanzada en paciente con diabetes mal controlada y tabaquismo
Hombre de 56 años con diabetes tipo 2, HbA1c de 8.4 %, fumador de 12 cigarrillos al día, acude por sangrado gingival y movilidad dentaria. Al examen: sangrado al sondaje del 80 %, bolsas de 7 mm en 16, 26, 36 y 46, pérdida ósea radiográfica del 55 % en molares, furca clase II en 46 y movilidad grado I en 36. No hay absceso ni dolor agudo. El paciente pregunta si se le puede hacer “el curetaje completo hoy mismo” y si le van a recetar antibiótico para “matar la infección”. Refiere que no ha logrado controlar la glucosa y que no piensa dejar de fumar por ahora.
1. Establezca la secuencia del tratamiento periodontal inicial y explique por qué no conviene hacer todo el raspado en una sola sesión en este paciente.
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El tratamiento inicial debe comenzar con control de factores de riesgo, instrucción de higiene, eliminación de placa y cálculo supragingival, y motivación para el control glucémico y la cesación tabáquica. El raspado y alisado radicular debe planificarse por cuadrantes o por sextantes, con anestesia local, en varias citas, no todo en una sola sesión. La razón no es solo el tiempo clínico: en un paciente con diabetes mal controlada y fumador, una instrumentación extensa puede producir bacteriemia y una respuesta inflamatoria sistémica mayor, y dificulta evaluar la respuesta por zonas. Además, la carga de enfermedad periodontal es generalizada y el objetivo inicial es reducir la inflamación de forma controlada. La reevaluación debe hacerse a las 8-12 semanas, tras completar la terapia inicial, antes de decidir cirugía o extracciones. El paciente debe entender que el cuidado periodontal es crónico y que el control de la glucosa y el tabaco modifican el resultado.
2. ¿Está indicado el antibiótico sistémico adyuvante de rutina? Justifique con criterios clínicos y explique qué haría en este caso.
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No está indicado de rutina. El antibiótico sistémico adyuvante al raspado y alisado radicular no debe usarse como tratamiento estándar en todas las periodontitis; su beneficio es modesto y debe reservarse para situaciones seleccionadas, como periodontitis de progresión rápida, abscesos, o casos específicos con patrones agresivos, siempre tras el desbridamiento mecánico. En este paciente, el factor dominante es la diabetes mal controlada y el tabaquismo, que no se corrigen con antibiótico. Además, el uso indiscriminado favorece resistencia bacteriana y no sustituye la instrumentación. La conducta razonable es: desbridamiento mecánico por cuadrantes, clorhexidina tópica si procede, control glucémico coordinado con su médico y consejo antitabáquico. Si apareciera un absceso con supuración, dolor agudo o compromiso sistémico, entonces sí se valoraría antibiótico específico. La pregunta del paciente debe responderse explicando que la infección periodontal es polimicrobiana y que el tratamiento principal es mecánico, no farmacológico.
3. ¿Qué decisiones tomaría en la reevaluación si persisten bolsas de 7 mm con sangrado en molares y furca clase II?
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En la reevaluación, a las 8-12 semanas, primero verificaría la adherencia a la higiene, el control glucémico y el consumo de tabaco, porque sin cambios en esos factores la respuesta será limitada. Si persisten bolsas ≥6 mm con sangrado y pérdida ósea avanzada, valoraría cirugía periodontal en sitios accesibles, siempre que el paciente haya mejorado el control de placa y la glucosa. En molares con furca clase II y pérdida ósea del 55 %, la cirugía puede no ser predecible; en el 46 habría que valorar la posibilidad de tratamiento de furca, tunelización o extracción si la lesión es intratable y compromete dientes vecinos. La movilidad grado I del 36 no indica extracción por sí sola; requiere evaluar soporte y oclusión. También consideraría la interconsulta médica para optimizar la HbA1c antes de cirugía electiva. El plan debe ser realista: mantener los dientes con pronóstico razonable y extraer los que no puedan mantenerse, con rehabilitación posterior si el paciente lo desea.