Reemplazo del 25 en paciente bruxista con seno maxilar neumatizado
Mujer de 62 años, bruxista nocturna, acude para reemplazar el 25 ausente. Los dientes 24 y 26 están presentes, con restauraciones de amalgama extensas pero sin caries ni dolor; el 23 y el 27 están íntegros. La tomografía muestra una altura ósea de 5 mm y un ancho de 6 mm en la zona del 25, con el seno maxilar a 1 mm de la cresta y una membrana sinusal engrosada. La paciente no quiere cirugía extensa ni injerto óseo, y su presupuesto es limitado. Pregunta si es mejor “un puente con los dientes de al lado” o un implante, y si el bruxismo contraindica el implante. No hay antecedente de periodontitis ni de reflujo.
1. Compare las opciones de reemplazo del 25 y explique qué factores pesan más en esta paciente.
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Las opciones principales son: implante unitario, puente de tres unidades con 24 y 26 como pilares, o prótesis removible parcial. El implante unitario evita tallar dientes sanos y ofrece mejor higiene, pero la altura ósea de 5 mm y el seno a 1 mm obligan a valorar un implante corto o una elevación de seno; la paciente rechaza cirugía extensa y el injerto. El puente de tres unidades es predecible a corto plazo si los pilares tienen buen soporte, pero exige tallar el 24 y el 26, que ya tienen restauraciones extensas, y en una bruxista aumenta el riesgo de fractura o descementado. La prótesis removible es la opción menos invasiva, pero puede aumentar el riesgo de caries y de pérdida ósea, y no es la preferida en una brecha unitaria. El bruxismo no contraindica el implante, pero obliga a planificar la oclusión, usar una férula nocturna y controlar las parafunciones. La decisión debe integrar pronóstico de los pilares, deseo de la paciente y riesgo quirúrgico.
2. Si se opta por un implante, ¿cómo manejaría la limitación ósea y el seno maxilar sin realizar un injerto extenso?
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Con 5 mm de altura y 6 mm de ancho, se puede considerar un implante corto de 5-6 mm con elevación interna del seno mediante osteótomos, o una elevación crestal mínima si la membrana lo permite. La membrana sinusal engrosada obliga a evaluar si hay sinusitis; si hay síntomas o engrosamiento significativo, conviene diferir la cirugía y tratar la causa. La elevación interna es menos invasiva que la técnica lateral y puede realizarse en el mismo acto quirúrgico, pero requiere experiencia y control de la perforación. Si la altura no permite estabilidad primaria, la alternativa sería un implante corto o, si falla, un puente. En una bruxista, debe cuidarse la carga oclusal: usar una corona con contactos ligeros, controlar la oclusión y prescribir férula nocturna. El plan debe incluir tomografía, evaluación del seno y consentimiento informado sobre el riesgo de perforación y de fracaso del implante corto.
3. ¿Qué riesgos biológicos y mecánicos debe vigilar si se realiza un puente de 24 a 26?
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En un puente de 24 a 26, los riesgos biológicos incluyen caries marginal en los pilares, pérdida de retención, inflamación gingival y fracaso endodóntico si los dientes ya tienen restauraciones profundas. Los riesgos mecánicos son fractura del póntico o de los pilares, descementado y sobrecarga oclusal, especialmente en una paciente bruxista. Para reducir riesgos, debe verificarse la ferrule, la integridad de las restauraciones y la oclusión; conviene usar un diseño con buenos márgenes y controlar los contactos en lateralidad. La férula nocturna es importante. El pronóstico depende de la salud de los pilares y de la higiene, no solo del material. Si los pilares tienen pronóstico dudoso, el puente puede convertirse en un problema mayor que la brecha; por eso la evaluación radiográfica y clínica previa es imprescindible. También debe advertirse que el tallado es irreversible.