Tercer molar inferior asintomático muy próximo al conducto dentario
Hombre de 29 años, fumador de 10 cigarrillos al día, acude a revisión y pregunta si debe extraerse el 38 “por si acaso”. El 38 está incluido en posición horizontal, con la corona en contacto con la cara distal del 37, sin caries en el 37 ni bolsa periodontal distal. La tomografía de haz cónico muestra una distancia de 0.8 mm entre el ápice y el conducto dentario inferior, sin señal de continuidad ni radiolucidez pericoronal. El paciente está asintomático, tiene buena higiene y no presenta trismus ni inflamación. No hay antecedente de pericoronaritis. Refiere que un conocido quedó con “la cara dormida” después de una extracción y teme lo mismo.
1. ¿Está indicada la extracción profiláctica del 38 en este momento? Justifique la decisión y los factores que considerar.
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No hay indicación absoluta de extracción profiláctica en un tercer molar asintomático, sin caries, sin enfermedad periodontal distal, sin pericoronaritis recurrente y sin patología pericoronal. La cercanía de 0.8 mm al conducto dentario inferior es un factor de riesgo de lesión nerviosa, no una indicación quirúrgica por sí sola. La decisión debe ser compartida: explicar que la extracción puede prevenir problemas futuros, pero también puede causar parestesia, sangrado, infección o lesión del 37. En un paciente joven y colaborador, el seguimiento clínico y radiográfico es una opción razonable si no hay signos de enfermedad. Si en el futuro aparece pericoronaritis, caries distal en el 37, radiolucidez o dolor, la indicación cambiaría. El tabaquismo aumenta el riesgo de enfermedad periodontal y de complicaciones quirúrgicas, pero no obliga a extraer. La respuesta debe evitar tanto el “extraer todo por prevención” como el “no hacer nada” sin seguimiento.
2. Explique las alternativas si en el futuro se decide extraer y el riesgo de lesión del nervio es alto.
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Si se decide extraer y la tomografía confirma alto riesgo de lesión del conducto, las alternativas incluyen: coronectomía, que consiste en seccionar la corona y dejar la raíz, reduciendo la migración y la lesión nerviosa; extracción con técnica cuidadosa y planificación; o seguimiento si no hay patología. La coronectomía está indicada cuando la raíz está muy próxima al conducto y el diente no está infectado; requiere que la raíz no tenga patología periapical y que el paciente acepte el seguimiento. No está indicada si hay infección activa, movilidad o necesidad de eliminar toda la lesión. La extracción convencional con ostectomía y sección dental puede ser posible, pero el riesgo de parestesia debe explicarse. En cualquier caso, se requiere tomografía, consentimiento informado y seguimiento de la sensibilidad. La decisión debe basarse en la relación anatómica, no solo en la profundidad de la inclusión.
3. ¿Qué información debe incluir el consentimiento informado y cómo estructuraría el seguimiento?
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El consentimiento debe explicar el diagnóstico, la ausencia de indicación urgente, las opciones (seguimiento, extracción, coronectomía), los riesgos de la extracción -dolor, inflamación, sangrado, infección, lesión del 37, fractura mandibular y, sobre todo, parestesia o anestesia del nervio alveolar inferior o lingual- y la posibilidad de que sea temporal o permanente. También debe mencionar el tabaquismo como factor de riesgo y la necesidad de dejar de fumar alrededor de la cirugía. El seguimiento incluiría control clínico y radiográfico anual si no se extrae, con instrucciones para acudir si aparece dolor, inflamación o caries distal en el 37. Si se opera, control a la semana, al mes y a los 6 meses, evaluando sensibilidad, cicatrización y posición del 37. La documentación de la conversación y de las imágenes es parte de la buena práctica.