Cansancio y palidez en una estudiante vegetariana: leer el hemograma y decidir qué cambiar
Una estudiante de 19 años, vegetariana desde hace tres años, acude al servicio médico universitario por cansancio persistente y dificultad para concentrarse en clase. No fuma ni consume alcohol; refiere menstruaciones regulares de flujo normal y niega sangrado digestivo. Su dieta se basa en frijol, tortillas de maíz, queso, arroz y verduras; no come carne y el huevo es ocasional. Toma tres tazas diarias de té negro, siempre junto con los alimentos, y un suplemento de calcio con el desayuno porque «ayuda a los huesos». Los resultados del laboratorio muestran hemoglobina 10.2 g/dL (referencia 12.0–16.0), volumen corpuscular medio 74 fL (referencia 80–100), ferritina sérica 7 ng/mL (referencia 15–150) y plaquetas normales. La estudiante pregunta si basta con «comer más espinacas» y si debería suspender el té. El médico debe explicar el mecanismo del problema, priorizar dos cambios concretos y decidir qué se mide en el control a los tres meses.
1. ¿Qué tipo de anemia presenta la estudiante y qué dos datos del laboratorio sostienen esa interpretación frente a otras causas posibles?
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Interpretación. Hemoglobina 10.2 g/dL (baja), VCM 74 fL (microcitosis) y ferritina 7 ng/mL (reservas agotadas) configuran una anemia ferropénica microcítica.
Por qué la ferritina es el dato decisivo. Refleja el hierro almacenado y es el marcador más específico cuando está por debajo de 15 ng/mL; el VCM confirma la dirección microcítica, pero tarda en alterarse.
Diferencial razonado. En la talasemia menor la ferritina suele ser normal o alta y el recuento de eritrocitos elevado, con antecedente familiar; en la anemia de enfermedad crónica la ferritina sube por ser reactante de fase aguda y hay datos de inflamación; en déficit de vitamina B12 o folato el VCM sería alto, no 74 fL. Antes de atribuir todo a la dieta hay que cuantificar el sangrado menstrual, porque la menorragia es causa frecuente en mujeres jóvenes.
Conclusión. El patrón apunta a balance negativo de hierro, no a una falta genérica de «hierro en la dieta»: aumentar espinacas sin corregir los inhibidores difícilmente resuelve el cuadro.
2. Explica el mecanismo por el que el té con las comidas y el calcio del desayuno agravan el problema, y justifica cuál de los cambios propuestos tendría mayor impacto.
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Mecanismo de absorción. El hierro vegetal es hierro no hemo, casi todo Fe³⁺; en el duodeno debe reducirse a Fe²⁺ para entrar por el transportador DMT1. Los polifenoles y taninos del té quelan ese hierro y forman complejos insolubles en el lumen, de modo que tomarlo con los alimentos puede recortar de forma marcada la absorción de toda la comida. El calcio, incluso en dosis de 300–600 mg, inhibe tanto el hierro hemo como el no hemo, así que el suplemento del desayuno compite con la comida principal.
Jerarquía de cambios. 1) Separar el té al menos una hora de las comidas y sustituirlo por agua o cítricos. 2) Mover el calcio a la noche, lejos de la cena rica en hierro, y añadir una fuente de vitamina C (jugo de naranja, limón, pimiento) al plato de frijol, porque el ascorbato reduce Fe³⁺ a Fe²⁺ y aumenta la absorción. 3) Cocinar en olla de hierro.
Justificación. Cambiar el horario del té y añadir vitamina C actúa sobre la absorción de todo el plato; aumentar espinacas aporta hierro no hemo acomplejado con oxalatos y con baja biodisponibilidad, por lo que su efecto es menor.
3. ¿Qué medirías en el control a los tres meses y por qué no basta con repetir la hemoglobina?
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Panel propuesto. Hemoglobina, ferritina y hemograma completo, junto con registro de adherencia, sangrado menstrual y consumo de té o calcio en la misma consulta.
Por qué no basta la hemoglobina. La secuencia de recuperación es escalonada: la ferritina empieza a subir en semanas, la hemoglobina mejora después y el VCM tarda cerca de tres meses en normalizarse porque refleja el recambio eritrocitario (vida media del eritrocito ≈120 días). Si solo se mide hemoglobina, una mejoría parcial puede leerse como fracaso y llevar a intensificar el hierro sin necesidad.
Precaución con la ferritina. Es reactante de fase aguda: durante una infección o inflamación puede aparecer falsamente alta, por lo que debe interpretarse junto con el contexto clínico.
Criterio de decisión. Si la ferritina no asciende pese a la intervención, la siguiente pregunta no es «más hierro», sino buscar pérdidas digestivas, menorragia no reconocida o malabsorción.