INR 4,8, svart avføring og et nytt NSAID på kurven

Vurdering: Pasienten har tre samtidige risikofaktorer: INR 4,8 (over terapeutisk område), et NSAID som i kombinasjon med warfarin øker blødningsrisikoen betydelig, og symptomer – svart avføring, blekhet, Hb-fall fra 9,4 til 7,9 – som peker mot øvre gastrointestinal blødning. Dette er ikke lenger «bare et forhøyet INR-svar», men en mulig pågående blødning.

Før og under runden:

• Jeg sjekker ABC, ortostatisk blodtrykk og puls, hud og slimhinner, og bekrefter selv avføringens karakter i stedet for å stole på pasientens tolkning.
• Jeg spør systematisk om magesmerter, svimmelhet, hodepine og nevrologiske symptomer (intrakraniell blødning er den farligste).
• Jeg holder warfarin til lege har vurdert. INR 4,8 uten blødning gir vanligvis dosereduksjon eller utsettelse; ved mistanke om blødning må legen vurdere vitamin K og eventuelt prothrombinkompleks. Det er en medisinsk beslutning, men jeg skal sørge for at den blir tatt nå.
• Jeg holder diklofenak. Kombinasjonen NSAID og warfarin er ikke forsvarlig hos henne, og NSAID forverrer i tillegg hjertesvikt gjennom væskeretensjon. Jeg gir den ikke, og jeg noterer hvorfor.
• Omeprazol gir jeg som forskrevet – PPI er beskyttende ved denne risikoprofilen. Furosemid vurderer jeg opp mot væskestatus, blodtrykk og nyretall; er hun dehydrert eller hypotensiv, tar jeg det opp med lege før jeg gir.

Hvorfor: Handlingsrommet mitt er ikke å endre behandlingen, men å hindre en skade jeg kjenner risikoen for, og å sørge for at lege kommer til beslutning raskt nok.

Først pasienten, så papirene. Jeg legger melding til ansvarlig lege og går videre i linjen: vakthavende lege på posten eller overlege/mottakende lege. To timer er ikke forsvarlig når det foreligger melena og Hb-fall; forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4 gjelder også når legen er opptatt. Jeg dokumenterer fortløpende: hva jeg har observert, hva jeg ikke har gitt og hvorfor, hvem jeg har varslet, når, og hva som ble svart.

SBAR til legen: «Kari N., 78 år, hjertesvikt, warfarin. INR 4,8 i dag, Hb falt fra 9,4 til 7,9, én svart avføring, blek, puls 96. Hun har fått diklofenak fra legevakt siden helgen. Jeg har ikke gitt warfarin eller diklofenak. Jeg trenger vurdering av blødning, om hun skal ha vitamin K, og om diklofenak skal seponeres.»

Hvis legen fortsatt ikke er tilgjengelig: Jeg varsler leder på vakt, dokumenterer at jeg har eskalert, og melder avvik på at NSAID er forskrevet til en pasient på warfarin uten tverrfaglig kontroll. Pasienten skal ikke ligge uobservert mens jeg «venter» – det er et selvstendig sykepleiefaglig ansvar å sikre tilsyn og overvåking i mellomtiden.

Jeg forklarer konkret og uten å klandre legevakten: «Diklofenak virker godt på kneet, men sammen med warfarin øker det risikoen for blødning i magen, og det kan også gjøre hjertesvikten tyngre. Derfor vil vi ikke gi det nå, før legen har sett på blodprøvene.» Jeg anerkjenner at hun faktisk har smerter – hun skal ikke måtte velge mellom smerte og trygghet.

Alternativer jeg kan tilby: paracetamol i adekvat dose (vurder totaldose og leverfunksjon), lokal NSAID-gel etter legevurdering (lavere systemisk opptak, men ikke helt uten risiko), varmepute, avlastning og fysioterapi, og en planlagt gjennomgang av smertelindringen med lege.

Samvalg: Jeg spør hva hun er mest redd for, og når på dagen kneet er verst. Vi avtaler at hun skal si fra umiddelbart ved svart avføring, blod i urinen, uvanlige blåmerker, hodepine eller svimmelhet, og at hun ikke skal ta «smertestillende fra skapet» uten å spørre. Jeg dokumenterer både informasjonen hun har fått og avtalen, slik at neste vakt kan se hva som er sagt og hvorfor.