Dag to etter hoftebrudd: forvirring, feber og kjent KOLS
Du er sykepleier på en ortopedisk sengepost. Ola, 74 år, er dag to etter operasjon for hoftebrudd. Han har kjent KOLS stadium 2 og bruker vanligvis ikke oksygen; baseline SpO2 har pleid å ligge på 90–92 %. Klokken 07.00 måler du: respirasjonsfrekvens 26, SpO2 91 % på luft, puls 112, blodtrykk 108/62, temperatur 38,4 °C. Han er tydelig forvirret – han tror han er på jobb som rørlegger og vil «rekke bussen». Urinposen viser 120 ml de siste seks timene, og såret ser tørt ut. Han fikk spinal analgesi i går. Nattevakten har notert kl. 03 at han var «litt urolig, men sovnet etter en paracetamol», og morgenrapporten sier «uendret, ingen smerter». Du har ansvar for 12 pasienter og har nettopp begynt vakten.
1. Vurder funnene: hva er alvorligst, hva kan forklares av kjent sykdom, og hva gjør du de neste 30 minuttene?
Read the worked answer
Det viktigste er ikke SpO2. Med kjent KOLS og baseline 90–92 % er 91 % ikke i seg selv et alarmfunn, og en uerfaren pleier kan feilaktig «forklare alt» med KOLS og lav oksygenmetning. Men Ola har en ny tilstand: respirasjonsfrekvens 26, puls 112, temperatur 38,4, blodtrykk 108/62, diurese 120 ml på seks timer og akutt forvirring. Det mønsteret passer med sepsis, ikke med KOLS alene. qSOFA gir 2 av 3 (RF ≥ 22 og endret mental status), og det er nok til å handle raskt.
Differensialdiagnoser jeg holder åpne: urinveisinfeksjon (kateter, oliguri), pneumoni eller atelektase postoperativt, sår- eller proteseinfeksjon, lungeemboli, opioidindusert hypoventilasjon og delirium av andre årsaker som smerte, søvnmangel eller abstinens. Spinal analgesi kan gi sensorisk påvirkning, men forklarer ikke feber og tachypné alene.
Neste 30 minutter: ABCDE og NEWS2, sikre oksygen mot mål 88–92 % (ikke høy flow rutinemessig ved KOLS), sette veneflon, ta blodkulturer x2 før antibiotika, laktat, blodgass og urinprøve, og varsle lege umiddelbart. Jeg venter ikke til neste runde, og jeg lar ikke forvirringen stå uovervåket – sengen senkes og noen er hos ham.
2. Skriv SBAR-meldingen til legen og beskriv hva du gjør mens du venter på svar.
Read the worked answer
S – Situasjon: Ola, 74 år, dag 2 etter hoftebruddoperasjon, mistenkt sepsis med ny forvirring. B – Bakgrunn: KOLS stadium 2, baseline SpO2 90–92 %, spinal analgesi i går, kateter, ingen kjent demens eller kognitiv svikt. A – Aktuelle funn: RF 26, SpO2 91 % på luft, puls 112, BT 108/62, temp 38,4, diurese 120 ml/6 t, ny forvirring der han tror han er på jobb. qSOFA 2. Blodprøver og kulturer tas nå. R – Anbefaling: Jeg ber om umiddelbar vurdering: skal han ha blodkulturer og bredspektret antibiotika innen én time, hvordan vil dere håndtere væske og oksygenmål? Jeg har veneflon og kan ta prøvene nå.
Mens jeg venter: Jeg følger bevissthet og respirasjon kontinuerlig, dokumenterer målinger med klokkeslett, og gir ikke oksygen ukritisk bare fordi tallet er 91 – jeg holder målet 88–92 % og ser etter om han blir somnolent, noe som ville vært et langt mer alvorlig tegn. Jeg sikrer fallforebygging, fordi en forvirret pasient to dager etter hofteoperasjon er en høyrisikopasient, og jeg orienterer kollegaene om at han er i endring.
3. Hvordan skiller du delirium fra demens her, og hva gjør du med notatet «uendret, ingen smerter»?
Read the worked answer
Verktøy: 4AT eller CAM for å skille delirium fra demens og depresjon. Ola har ingen kjent kognitiv svikt, og forvirringen kom akutt over timer – det peker på delirium. Jeg spør nattevakten om baselinesituasjonen og tester oppmerksomhet (for eksempel månedene baklengs), ikke bare orientering for navn og sted.
Hvorfor det er viktig: Delirium er en selvstendig risikofaktor for fall, lengre innleggelse og død, og hos eldre er det ofte første tegn på sepsis. Å skrive «forvirret, kjent KOLS» og gå videre er nettopp feilen rapporten inviterer til.
Samtidig: Jeg gjennomgår medisinlisten (opioider, benzodiazepiner, antikolinergika), sjekker smerte, blære og tarm, søvn og sansestimuli. Jeg setter i gang ikke-farmakologiske tiltak: dagslys, klokke, briller og høreapparat, mobilisering når han er stabil, pårørende som kan berolige, og jeg unngår fysisk fastholding.
Om notatet: Jeg gir saklig tilbakemelding til nattevakten om at «uendret, ingen smerter» ikke fanget opp at han var i endring kl. 03, og at observasjonen burde vært beskrevet med konkrete funn. Jeg dokumenterer selv debut-tidspunkt, funn, verktøyscore, hvem som er varslet og hvilke tiltak som er satt i verk – ikke bare konklusjonen.