Klinisk observasjon og vurdering
Domene 3 – Klinisk observasjon og vurdering. Prøven tester systematisk kartlegging, scoring og eskalering – særlig om du oppdager forverring tidlig og handler riktig.
Systematikk
- ABCDE ved akutt tilstand: luftvei, respirasjon, sirkulasjon, bevissthet og eksponering.
- NEWS2 er det nasjonalt anbefalte scoringsverktøyet: respirasjonsfrekvens, SpO₂ (skala 1 eller 2), oksygentilskudd, systolisk blodtrykk, puls, bevissthet (ACVPU) og temperatur.
- Terskler: sum 5–6 gir hastevurdering; sum ≥ 7 gir akutt respons med lege umiddelbart og kontinuerlig overvåking.
- Supplerende kartlegging: smerte (NRS), ernæring, væskebalanse, hud, eliminasjon, delirium (4AT/CAM) og nevrologi (GCS, FAST ved mistanke om slag).
Eksempel med resonnement
Pasienten har RF 26, SpO₂ 91 % på luft, BT 100/60, puls 110, temp 38,6 og er våken. Poeng: RF 3, SpO₂ 3, BT 2, puls 1, temperatur 1, bevissthet 0 – sum 10. Sum ≥ 7 betyr akutt respons: tilkall lege, gi oksygen etter prosedyre, legge PVK, ta blodprøver og blodkulturer etter ordre, måle NEWS2 på nytt etter tiltak og dokumentere. Du formidler ikke bare enkelttall – du løfter totalbildet og tendensen.
Fallgruver
- Å vurdere én parameter isolert («blodtrykket er jo ok»).
- Å bruke skala 2 for SpO₂ uten at det er besluttet for denne pasienten (hyperkapnisk svikt).
- Å ikke gjenta målingen etter tiltak.
- Å la inntrykket «pasienten ser fin ut» overstyre scoringen.
- Å dokumentere konklusjonen uten observasjonene som ligger bak.