Pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring
Domene 5 – Pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring. Prøven tester om du tenker system og ikke syndebukk: hvordan hendelser meldes, analyseres og følges opp, og hvordan du selv bidrar til forbedring.
Grunnbegreper
- Uønsket hendelse, nestenulykke og pasientskade; barrierer og brudd i barrierer.
- Meldeordningen for uønskede hendelser (knyttet til UKOM) og avvikssystemet i egen virksomhet – meld også nestenulykker.
- Norsk pasientskadeerstatning (NPE) behandler erstatningskrav etter pasientskadeloven; Pasientskadenemnda er klageinstans.
- Pasienten skal informeres om hendelser som har rammet dem, jf. helsepersonelloven § 16 og pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2.
Forbedringsarbeid
- PDSA-sirkelen: planlegg, gjennomfør, studer og juster – små tester før bred innføring.
- Rotårsaksanalyse og «5 hvorfor» for å finne systemfeil; ROS-analyse i forkant av endringer.
- Måling med indikatorer, for eksempel andel dokumentert NEWS2, fall per 1000 liggedøgn og prevalens av trykksår.
- Sjekklister og standardiserte forløp reduserer uønsket variasjon.
Eksempel med resonnement
Tre pasienter fikk feil blodprøveglass samme uke. I stedet for å «ta den ansatte»: meld avvik, undersøk om glassene står feil i reolen, om rutinen er uklar, og om det er mange nyansatte på vakt. Tiltak: rydde reolen etter prøvetype, opplæring og påminnelse, og måle avviksfrekvensen i tre måneder. Resonnementet viser systemsvikt og lukking av avviket.
Fallgruver
- Å melde bare skader, ikke nestenulykker.
- Å lete etter en person å bebreide.
- Å melde avvik uten å følge opp tiltak.
- Å tro at kvalitetsarbeid er noe «kvalitetsavdelingen» gjør.
- Å bryte åpenhetsplikten overfor pasienten.