Dokumentasjon og informasjonshåndtering
Domene 9 – Dokumentasjon og informasjonshåndtering. Prøven tester om du journalfører korrekt, retter feil lovlig og håndterer personopplysninger forsvarlig.
Journalplikt
- Helsepersonelloven §§ 39–41: den som gir helsehjelp skal føre journal, og journalen skal inneholde opplysninger om pasienten, observasjoner, tiltak, effekt, informasjon som er gitt, og samtykke.
- Journalforskriften stiller krav til innhold, oppbevaring og retting. Journaler oppbevares i ti år etter siste innførsel, og minst til pasienten fyller 25 år.
- Rettelser gjøres slik at det er synlig hva som er rettet og når; du stryker ikke over og sletter ikke. Før inn ny opplysning med dato og signatur.
Informasjonssikkerhet
- Pasientjournalloven og personvernforordningen (GDPR): taushetsplikt, tilgangsstyring, sporing av oppslag og krav til databehandleravtale.
- Du skal bare slå opp i journaler der du har tjenstlig behov. Nysgjerrighet er ikke et slikt behov.
- Del aldri pasientopplysninger på sosiale medier eller i private meldinger.
Eksempel med resonnement
Du har ført at morfin ble gitt klokken 14.00, men det var 16.00. Resonnement: før inn en rettelse med riktig tidspunkt, dato og signatur, og gjør det synlig at opplysningen er endret. Du sletter ikke den opprinnelige innførselen – journalen skal vise hva som faktisk skjedde og når rettelsen ble gjort. Deretter kontrollerer du at kurve og journal stemmer overens.
Fallgruver
- Å overskrive eller slette tidligere tekst.
- Å skrive synsinger som fakta («pasienten er vanskelig»).
- Å låne andres passord eller bruke andres innlogging.
- Å dokumentere for sent eller bare muntlig.
- Å dele opplysninger uten tjenstlig behov.