Hipertensão resistente e hipocalemia
Uma mulher de 52 anos, com hipertensão arterial há 8 anos, medicada com losartan 100 mg/dia, anlodipino 10 mg/dia e hidroclorotiazida 25 mg/dia, mantém pressões arteriais de 160-170/100-105 mmHg em múltiplas medições. Refere cefaleias occipitais matinais e episódios de fraqueza muscular. Analiticamente: potássio 3,1 mEq/L (sem diarreia ou vómitos), sódio 140 mEq/L, creatinina 1,0 mg/dL, aldosterona plasmática elevada, atividade de renina plasmática baixa. Ecografia renal sem alterações. Toma ainda ibuprofeno 400 mg 3x/dia por lombalgia crónica.
1. Qual a causa mais provável da hipertensão resistente e da hipocalemia? Que exames confirmatórios pediria?
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A combinação de hipertensão resistente (não controlada com 3 fármacos, incluindo um diurético) e hipocalemia espontânea, com aldosterona elevada e renina baixa, é altamente sugestiva de hiperaldosteronismo primário. A hipocalemia é um achado clássico, embora não obrigatório. Para confirmar, deve-se: 1) corrigir a hipocalemia antes dos testes; 2) suspender o ibuprofeno (AINEs podem interferir e agravar a hipertensão); 3) repor potássio e repetir a relação aldosterona/renina; 4) realizar teste confirmatório (sobrecarga salina ou captopril); 5) após confirmação, TC das suprarrenais e/ou cateterismo das veias suprarrenais para distinguir adenoma de hiperplasia bilateral. A hipocalemia e a hipertensão resistente são indicações para rastreio de hiperaldosteronismo primário.
2. Como otimizaria a terapêutica anti-hipertensiva enquanto aguarda os resultados?
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Primeiro, suspender o ibuprofeno, que agrava a hipertensão e pode interferir com o eixo renina-angiotensina-aldosterona. Substituir a hidroclorotiazida por furosemida ou espironolactona? A espironolactona é o antagonista mineralocorticóide de eleição no hiperaldosteronismo primário, mas deve ser iniciada com cautela e monitorização do potássio, especialmente se hipocalemia. Pode-se associar espironolactona 25 mg/dia (ou eplerenona se efeitos adversos) ao losartan e anlodipino, mantendo o losartan (que reduz a aldosterona). Se a hipocalemia persistir, suplementar potássio. Evitar betabloqueadores e inibidores da ECA? Não, os ARA II são úteis. A monitorização inclui potássio e creatinina em 1-2 semanas. Se hipertensão grave, pode ser necessário acrescentar um quarto fármaco (ex.: doxazosina) até controlo.