Criança com febre e petéquias
Um menino de 3 anos, previamente saudável, é trazido ao serviço de urgência por febre (39,2°C) e manchas na pele com 12 horas de evolução. A mãe refere que ele está mais sonolento e não quer comer. Exame físico: petéquias e equimoses em tronco e membros, sem rigidez da nuca, sem sinais meníngeos. PA 90/50 mmHg, FC 140 bpm, TRC 3 segundos. Hemograma: leucócitos 22.000/µL com 80% neutrófilos, plaquetas 80.000/µL, hemoglobina 11 g/dL. TP e TTPa prolongados, fibrinogénio baixo, dímeros D elevados.
1. Qual a hipótese diagnóstica mais provável e qual a fisiopatologia subjacente?
Read the worked answer
A hipótese mais provável é púrpura fulminante por meningococcemia (Neisseria meningitidis), com coagulação intravascular disseminada (CID). A fisiopatologia envolve a ativação sistémica da coagulação por endotoxinas, com consumo de fatores e plaquetas, levando a trombose de pequenos vasos e hemorragia. A febre, petéquias, equimoses, leucocitose com neutrofilia, trombocitopenia e alterações da coagulação (TP e TTPa prolongados, fibrinogénio baixo, dímeros D elevados) são típicos. A sonolência e o tempo de reenchimento capilar prolongado sugerem hipoperfusão e risco de choque séptico. É uma emergência médica.
2. Qual a atitude terapêutica imediata?
Read the worked answer
- Administrar imediatamente antibiótico empírico endovenoso (ceftriaxona 100 mg/kg/dia ou cefotaxima) sem aguardar exames complementares, após colheita de hemoculturas se não atrasar o tratamento. 2) Iniciar suporte hemodinâmico: expansão volémica com soro fisiológico 20 mL/kg em bolus, repetir se necessário, e se hipotensão persistente, iniciar aminas vasoativas (dopamina ou noradrenalina). 3) Corrigir a coagulopatia: administrar plasma fresco congelado se hemorragia ativa ou antes de procedimentos invasivos, e plaquetas se <20.000/µL ou hemorragia. 4) Internar em unidade de cuidados intensivos pediátricos. 5) Notificar a autoridade de saúde e iniciar quimioprofilaxia nos contactos próximos (rifampicina ou ciprofloxacina). A precocidade do antibiótico é crucial para a sobrevida.