Hombro operado, paciente que quiere press de banca: proteger la reparación sin perder la alianza terapéutica
Varón de 38 años, deportista recreativo, 5 semanas después de una reparación artroscópica del supraespinoso (desgarro de 1,5 cm, anclaje simple). Refiere dolor nocturno 6/10 y rigidez: elevación activa de 70° y rotación externa pasiva de 10°. El cirujano indicó «movilización pasiva libre» y el paciente insiste en volver al gimnasio para press de banca porque «ya pasaron cinco semanas». El fisioterapeuta observa calor y edema leve en la cara anterior del hombro, sin fiebre. Antecedentes: tabaquismo de 20 paquetes-año, diabetes tipo 2 con HbA1c 8,4%, trabajo de carga de 15 kg.
1. Defina el plan de las próximas 4 semanas y justifique qué se hace y qué se evita, considerando la biología de la cicatrización y los factores de riesgo del paciente.
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Marco de decisión. A las 5 semanas el tendón está en fase de proliferación-remodelación y la interfaz tendón-hueso no ha madurado (6-12 semanas para carga progresiva). Con HbA1c 8,4% y tabaquismo, el riesgo de fallo de reparación y de rigidez es alto: el objetivo es proteger la reparación y recuperar recorrido pasivo, no ganar fuerza.
Plan de 4 semanas
- Movilización pasiva y activo-asistida en rango protegido: elevación escapular, péndulo, poleas hasta 90-120°, rotación externa pasiva progresiva hasta 30-40° según tolerancia.
- Isométricos submaximales de rotación externa y aductores escapulares; trabajo de escápula y tronco.
- 4-5 sesiones cortas por semana más programa domiciliario supervisado; crioterapia después de cada sesión.
- Evitar: press de banca, remo con carga, elevaciones activas contra resistencia por encima del hombro y estiramientos pasivos forzados al final del rango.
Criterios explícitos de progresión: dolor nocturno ≤3/10, rotación externa pasiva ≥30°, elevación activa sin dolor hasta 90° y ausencia de derrame. Reevaluar a las 2 semanas; si el rango pasivo no mejora pese a analgesia adecuada, derivar al cirujano.
2. Interprete el calor y el edema de la cara anterior del hombro junto con el dolor nocturno. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial y la conducta inmediata?
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Hay tres lecturas posibles: (a) inflamación postquirúrgica esperable; (b) sinovitis o capsulitis incipiente por inmovilización; (c) infección de bajo grado.
Signos de alarma: eritema extenso, aumento de temperatura local >2 °C respecto del contralateral, exudado, fiebre o elevación de PCR/VSG. Sin fiebre y con edema leve, el cuadro es compatible con inflamación postquirúrgica, pero debe vigilarse.
Conducta: no aplicar ultrasonido ni masaje profundo sobre el anclaje; registrar perímetro y temperatura local; controlar a las 48 h; consultar al cirujano si aparece fiebre o el edema progresa. El dolor nocturno también puede deberse a la posición al dormir: indicar almohada bajo el brazo y evitar el decúbito sobre el hombro operado. Si el dolor no cede con analgesia simple y aparece rigidez progresiva, sospechar capsulitis y ajustar el plan hacia movilización suave y prolongada.
3. El paciente exige press de banca y «levantar pesado». ¿Cómo negocia el retorno deportivo con criterios verificables?
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Explicación del riesgo: el press de banca combina carga axial con rotación interna y el brazo en abducción, justo la posición de mayor tensión sobre el supraespinoso reparado; a las 5 semanas el anclaje no soporta esa carga.
Alternativas que el paciente perciba como entrenamiento: isométricos progresivos, banda elástica, press cerrado en rango limitado a partir de la semana 10-12, trabajo de tronco y escápula.
Criterios de retorno acordados por escrito: rango pasivo completo e indoloro, fuerza de rotadores externos ≥80-90% del contralateral, test funcionales (SPADI, Y-balance) y autorización del cirujano; horizonte realista de 4-6 meses para cargas altas.
Cierre: documentar la conversación, entregar el plan con fechas y fijar una revisión mensual. La negociación funciona si el paciente obtiene objetivos medibles a corto plazo en lugar de una negativa sin alternativas.