EPOC hipercápnico con tos ineficaz: ¿VNI primero o higiene bronquial primero?
Mujer de 71 años, EPOC GOLD 3 (VEF1 38% del teórico), ingresada el día 4 por neumonía adquirida en la comunidad. FR 28/min, SpO2 89% con O2 3 L/min, PaCO2 52 mmHg, pH 7,33, temperatura 37,8 °C. Tos débil: flujo espiratorio máximo de tos (PCF) 2,1 L/s y secreciones espesas y escasas; somnolencia tras analgesia con morfina. TA 105/60 mmHg, FC 108/min. El residente pide «VNI y derivación a sala»; el fisioterapeuta dispone de 20 minutos y de un equipo de cough assist compartido con otro sector.
1. Interprete la gasometría y decida la indicación y la secuencia de intervenciones en los próximos 20 minutos.
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Lectura de los datos. pH 7,33 con PaCO2 52 mmHg y bicarbonato cercano a 26-27 mEq/L: acidosis respiratoria aguda sobre crónica, es decir, fallo ventilatorio hipercápnico descompensado. SpO2 89% con 3 L/min indica hipoxemia que no responde al oxígeno suplementario.
Indicación de VNI: pH entre 7,25 y 7,35 con PaCO2 >45 mmHg y signos de distress es la ventana clásica; reduce intubación y mortalidad en EPOC. Pero hay dos contraindicaciones relativas presentes: somnolencia (riesgo de no proteger la vía aérea) y secreciones con tos ineficaz. La VNI fracasa si no se drena primero.
Secuencia en 20 minutos: (1) semiincorporada, valorar conciencia y colaboración; (2) sesión breve de tos asistida con insuflación-exsuflación manual o cough assist; (3) iniciar VNI controlando fugas y monitorizando; (4) repetir gasometría en 1-2 h. Si la conciencia impide colaborar, la VNI no es segura y corresponde escalar a UCI.
2. Seleccione las técnicas de higiene bronquial indicadas y las contraindicadas para esta paciente, justificando con el PCF y la situación hemodinámica.
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PCF 2,1 L/s ≈ 126 L/min, por debajo del umbral de 160 L/min (2,7 L/s) necesario para movilizar secreciones: la tos espontánea no es eficaz.
Indicado: cough assist o insuflación con bolsa autoinflable más compresión torácica, en ciclos cortos con pausas; drenaje postural modificado (decúbito lateral); humidificación; analgesia racional.
Contraindicado o de bajo valor: Trendelenburg por somnolencia y riesgo de aspiración; percusión y vibración vigorosas en paciente fatigada y con probable osteoporosis; PEP oscilante en un hipercápnico, porque puede aumentar la hiperinsuflación; técnicas que exijan esfuerzo sostenido.
Punto clave: la morfina deprime el reflejo tusígeno; coordinar con el equipo una pauta analgésica que no sedante antes de la sesión. Sin corregir eso, cualquier técnica de aclaramiento tendrá techo bajo.
3. Defina los criterios para suspender la sesión y para no aceptar el traslado a sala en este momento.
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Durante la sesión, suspender ante: SpO2 <88% pese a FiO2, FC >120/min o arritmia nueva, caída de TA, agitación o deterioro del sensorio.
Criterios de fracaso que obligan a escalar: FR >35/min, pH <7,25, deterioro del estado de conciencia, inestabilidad hemodinámica o incapacidad de manejar secreciones.
Sobre el alta a sala: con pH 7,33, PaCO2 52 y tos ineficaz, el traslado antes de ver la respuesta a 1-2 h de VNI y a la higiene bronquial expone a reintubación. La conducta razonable es comunicar al residente estos criterios, dejar registro de la evaluación y proponer reevaluación conjunta antes de decidir el destino. La decisión final es médica, pero el fisioterapeuta aporta el dato funcional de la tos que condiciona el éxito de la VNI.