Ictus izquierdo al día 9: la familia pide marcha y el equipo tiene cinco días de cama
Hombre de 68 años, ictus isquémico del territorio de la arteria cerebral media izquierda, día 9 de evolución. Hemiparesia derecha: cuádriceps 2/5, deltoides 3/5. Sedestación de 30 segundos con apoyo de una mano; no logra bipedestación. NIHSS 8, MMSE 22/30, disfagia leve con dieta texturizada. TA 158/92 mmHg con labetalol, glucemia 210 mg/dL, Hb 9,8 g/dL. La familia pide «que camine antes del alta», prevista en 5 días por presión de camas. El servicio dispone de 3 sesiones semanales de 45 minutos y un arnés de descarga parcial.
1. ¿Está en condiciones de iniciar entrenamiento de marcha sobre el suelo? Justifique con criterios y proponga la alternativa de entrenamiento.
Read the worked answer
No está listo para marcha sobre el suelo. Criterios habitualmente requeridos: control de tronco en sedestación sin apoyo, transferencia a bipedestación con asistencia moderada, cuádriceps ≥3/5, estabilidad hemodinámica y comprensión de consignas. Con cuádriceps 2/5 y 30 segundos de sedestación asistida no se cumple ninguno de los primeros.
Alternativa: entrenamiento de marcha con descarga parcial en cinta o práctica de tareas pre-marcha (sedestación-bipedestación, bipedestación en paralelas con arnés, pasos con asistencia), en 3-5 series de 8-10 repeticiones con pausas y control de fatiga.
Razonamiento: la evidencia favorece la movilización precoz, pero la intensidad se ajusta a la capacidad; es preferible un alto número de repeticiones asistidas a intentar una marcha independiente que aumente el riesgo de caída. La Hb de 9,8 y el MMSE de 22 refuerzan la necesidad de sesiones cortas y supervisión constante.
2. Establezca los límites de presión arterial y glucemia durante la sesión y los criterios de suspensión.
Read the worked answer
Antes de la sesión: TA <180/100 mmHg y sin caída ortostática >20 mmHg; glucemia entre 100 y 250 mg/dL.
Suspender durante la sesión si aparece: SBP >180 o DBP >110 mmHg, descenso brusco de la TA, cefalea intensa, dolor torácico, arritmia, glucemia <100 mg/dL o síntomas de hipoglucemia.
Situación actual: 158/92 es aceptable con control previo; la glucemia de 210 permite ejercicio moderado con hidratación y control posterior. La Hb de 9,8 anticipa fatigabilidad: sesiones cortas, pausas y control de la disnea.
Consideraciones adicionales: el MMSE de 22 exige consignas simples y una sola tarea por vez; la disfagia leve impide ofrecer agua durante la sesión sin evaluación fonoaudiológica previa. Registrar las cifras antes y después en la historia clínica.
3. Diseñe un plan realista para los 5 días y explique cómo comunicarlo a la familia sin prometer resultados inalcanzables.
Read the worked answer
Objetivos de 5 días: transferencia cama-silla segura con una persona, sedestación sin apoyo durante 2 minutos, bipedestación en paralelas con arnés y ayuda mínima, entrenamiento del cuidador y prescripción domiciliaria escrita.
Uso de los recursos: 2-3 sesiones de 45 minutos con tareas repetitivas, más práctica distribuida a cargo de enfermería y del cuidador; arnés de descarga parcial para la bipedestación.
Comunicación a la familia: explicar que la recuperación motora se mide en semanas y meses, y que el alta puede coordinarse con rehabilitación ambulatoria o domiciliaria precoz; mostrar el registro diario de progreso para reemplazar la expectativa por evidencia. No prometer marcha independiente en 5 días: sería un objetivo no alcanzable que generaría frustración y desconfianza, además de presionar al equipo hacia prácticas inseguras.