Demencia avanzada, pedido familiar de terapias intensivas y un certificado fuera de incumbencia
Mujer de 79 años con demencia avanzada (GDS 6), tres semanas después de una fractura de cadera operada, encamada y con úlcera sacra estadio III. No puede otorgar consentimiento, no hay directiva anticipada ni tutor designado; la hija es la acompañante principal. Solicita «rehabilitación intensiva cinco veces por semana para que vuelva a caminar», un certificado de «discapacidad total permanente» para tramitar una pensión y que se le facturen sesiones de fisioterapia motora que la paciente no tolera. El servicio tiene una lista de espera de seis semanas para pacientes con potencial funcional.
1. Analice la indicación de rehabilitación intensiva frente a un enfoque paliativo-rehabilitador y proponga un plan defendible.
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Marco clínico. En GDS 6 el objetivo no es recuperar la marcha sino preservar función, confort y prevenir complicaciones (contracturas, úlceras, dolor, neumonía por aspiración). La rehabilitación intensiva cinco veces por semana no está indicada: no hay potencial funcional razonable y puede generar dolor y agitación.
Principios en juego: beneficencia y no maleficencia (evitar intervenciones fútiles o dañinas), autonomía ausente suplida por el mejor interés, y justicia distributiva (el recurso intensivo debe ir a quien puede beneficiarse).
Plan: movilización pasiva y cambios posturales diarios, sedestación tolerada, control del dolor, cuidado de la úlcera y entrenamiento del cuidador; interconsulta a geriatría o cuidados paliativos. Documentar la conversación con la hija, ofrecer una segunda opinión y trabajo social. No se le niega atención: se le ofrece la atención correcta.
2. La hija pide un certificado de «discapacidad total permanente». ¿Qué puede y qué no puede hacer el kinesiólogo?
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Qué no corresponde: certificar una incapacidad laboral total y permanente. La calificación legal corresponde a una junta médica o al organismo previsional; firmar fuera de la propia competencia expone a responsabilidad profesional y perjudica a la paciente si el documento se impugna.
Qué sí corresponde: aportar una evaluación funcional objetiva (índice de Barthel, movilidad, rangos articulares, estado de la úlcera) y un informe descriptivo de las limitaciones observadas, con fecha y firma.
Cómo responder: explicar a la hija el alcance de la incumbencia, ofrecer acompañamiento para el trámite con trabajo social y dejar constancia en la historia clínica de lo solicitado y de lo respondido. La negativa debe ir acompañada de una alternativa concreta para evitar que se viva como abandono.
3. Presión institucional para facturar sesiones que la paciente no tolera o que no se realizaron. ¿Cómo proceder?
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Calificación: facturar sesiones no realizadas o no indicadas constituye fraude y viola el deber de veracidad documental; además expone a la paciente a intervenciones dañinas.
Pasos: (1) no firmar ni registrar sesiones inexistentes; (2) informar por escrito al supervisor inmediato; (3) si la presión persiste, elevar el caso a comité de ética, dirección médica y colegio profesional; (4) registrar la negativa y sus motivos en la historia clínica.
Razonamiento: la escasez de recursos y la lista de espera no justifican alterar el registro; el conflicto debe resolverse en el nivel de gestión, no en el registro asistencial. La paciente conserva el derecho a que la facturación refleje lo efectivamente prestado y a que las decisiones se tomen en su mejor interés.