Totale Prothese bei stark resorbiertem Unterkiefer: Retention vs. Implantat
Ein 74-jähriger Patient, seit 20 Jahren zahnlos, stellt sich mit einer 12 Jahre alten Unterkiefer-Totalprothese vor. Der Unterkieferkamm ist stark resorbiert (Klasse III nach Cawood/Howell), das Vestibulum ist flach, die Zunge liegt retral. Die alte Prothese zeigt eine ausgeprägte Stufenbildung im Bereich der Frontzähne und eine Okklusionsebene, die deutlich über der Zungenebene liegt. Der Patient klagt über Druckstellen, Speisereste unter der Prothese und Unsicherheit beim Sprechen. Er wünscht „eine Prothese, die endlich hält“, lehnt aber Implantate zunächst ab, weil sein Hausarzt wegen eines schlecht eingestellten Diabetes warnt (HbA1c 8,9 %).
1. Bewerten Sie, welche Faktoren die Retention der Unterkieferprothese beeinträchtigen, und unterscheiden Sie zwischen technisch behebbaren und patientenseitigen Faktoren.
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Technisch behebbar:
- Okklusionsebene zu hoch: Die Zunge kann die Prothese nicht stabilisieren, weil der Zungenraum eingeengt ist; die Prothese „schwimmt“. Korrektur der Okklusionsebene auf Höhe der Zungenränder bzw. des retromolaren Bereichs.
- Stufenbildung im Frontzahnbereich: verhindert eine gleichmäßige Druckverteilung und begünstigt Speisereste unter dem Rand.
- Randgestaltung: Bei flachem Vestibulum muss der Prothesenrand funktionell ausgestaltet werden (Funktionsabdruck, Randrollen), sonst fehlt die Randabdichtung.
- Unterkieferbasis: zu dünn auslaufende Ränder oder zu voluminöse Basis verschlechtern die Zungenfunktion.
Patientenseitig:
- Fortgeschrittene Resorption (Klasse III): Die Auflagefläche ist klein, der Kamm ist schmal und beweglich; rein prothetisch ist die Retention begrenzt.
- Retrale Zungenlage und flaches Vestibulum: wenig muskuläre Stabilisierung.
- Diabetes mit HbA1c 8,9 %: erhöhtes Infektions- und Wundheilungsrisiko, relevant für eine spätere Implantatentscheidung, nicht für die prothetische Gestaltung.
Konsequenz: Die technischen Faktoren sind mit einer Neuanfertigung (Funktionsabdruck, korrekte Okklusionsebene, adäquate Basisgestaltung) klar verbesserbar; die anatomischen Grenzen bleiben aber bestehen. Eine realistische Erwartung ist nötig: „endgültig halten“ ist bei Klasse III ohne Implantate nicht erreichbar.
2. Der Patient fragt nach Implantaten. Wie bewerten Sie die Indikation unter Berücksichtigung des Diabetes, und welche Alternative schlagen Sie vor?
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Indikation: Bei Klasse III ist eine implantatgetragene oder implantatgestützte Unterkieferversorgung (z. B. zwei Implantate im Interforaminalbereich mit Locator oder Kugelanker) die prognostisch deutlich günstigere Lösung. Sie verbessert Retention und Kaufunktion erheblich und reduziert Druckstellen.
Diabetes: Ein HbA1c von 8,9 % ist nicht optimal, aber kein absolutes Ausschlusskriterium. Studienlage: Bei HbA1c unter etwa 8 % sind Implantatverluste nicht wesentlich erhöht; bei schlechter Einstellung steigt das Risiko für Periimplantitis und Wundheilungsstörungen. Vorgehen: Rücksprache mit dem Hausarzt, Optimierung der Einstellung vor Implantation, ggf. perioperative Antibiotikaprophylaxe, verlängerte Einheilzeit, engmaschige Nachsorge. Der Patient muss über das erhöhte Risiko aufgeklärt werden.
Alternative ohne Implantate: Neuanfertigung der Totalprothese mit Funktionsabdruck, korrekter Okklusionsebene und ggf. Unterfütterung nach Eingewöhnung. Zusätzlich Haftmittel als Übergangslösung, aber nicht als Dauerlösung.
Empfehlung: Zunächst prothetische Neuanfertigung mit realistischer Erwartung; parallel diabetologische Optimierung. Bei weiterhin unbefriedigender Retention ist die Implantatlösung nach Stabilisierung der Stoffwechsellage die bessere Langzeitoption.
3. Welche Rolle spielt die Okklusionsebene für die Zungenfunktion und die Retention?
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Die Okklusionsebene der Unterkieferprothese sollte etwa auf Höhe der Zungenränder bzw. des Übergangs zum Mundboden liegen. Liegt sie zu hoch – wie im geschilderten Fall –, wird der Zungenraum eingeengt. Die Zunge kann die Prothese dann nicht gegen den Kamm drücken, sondern hebt sie beim Sprechen und Schlucken an. Zusätzlich wird die Prothese durch die Zunge nach vorn gedrückt, was die Retention zusätzlich verschlechtert.
Bei der Neuanfertigung ist die Okklusionsebene daher über Bissregistrierung und Okklusionsschablonen zu kontrollieren; die Zungenränder der Prothese müssen so gestaltet sein, dass die Zunge die Prothese stabilisieren kann, ohne sie anzuheben. Eine zu hohe Ebene erklärt auch die Unsicherheit beim Sprechen (Lispeln, Prothesenbewegung) und die Speisereste unter dem Rand. Die Korrektur der Okklusionsebene ist damit ein zentraler, technisch beeinflussbarer Faktor – unabhängig von der Frage der Implantate.