Krankenversicherung: Wartefrist, Vorerkrankung und Sozialversicherungsabgrenzung
Herr Novak, 34 Jahre, ist seit kurzem selbstständig und nicht mehr in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert. Er leidet an einer chronischen Rückenerkrankung, die vor drei Jahren diagnostiziert wurde und derzeit keine Behandlung erfordert. Er möchte eine private Krankenversicherung abschließen und fragt, ob er die Rückenerkrankung im Antrag angeben muss und ob sie ausgeschlossen wird. Außerdem will er wissen, ob er für einen Arbeitsunfall, der sich auf einer Dienstreise ereignet, über die gesetzliche Unfallversicherung abgesichert ist. Sein monatliches Einkommen liegt bei 3.200 Euro netto; er hat keine Angestellten.
1. Erläutern Sie die Bedeutung der vorvertraglichen Anzeigepflicht und die möglichen Folgen einer Verletzung für Herrn Novak.
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Bei Abschluss einer privaten Krankenversicherung muss der Antragsteller alle ihm bekannten Umstände angeben, die für die Risikobeurteilung erheblich sind - dazu gehören insbesondere bestehende und frühere Erkrankungen, auch wenn sie derzeit keine Behandlung erfordern. Die chronische Rückenerkrankung ist daher anzeigepflichtig.
Folgen einer Verletzung richten sich nach Verschulden und Kausalität:
- Vorsätzliche oder grob fahrlässige Falschangabe: Der Versicherer kann vom Vertrag zurücktreten oder die Leistung verweigern, wenn der Umstand für den Vertragsschluss oder die Leistung kausal war.
- Einfache Fahrlässigkeit: Der Versicherer kann den Vertrag anpassen oder kündigen; bei fehlender Kausalität bleibt er leistungspflichtig.
- Nach Ablauf der gesetzlichen Fristen kann der Rücktritt ausgeschlossen sein.
Praktisch: Der Agent muss den Kunden zur vollständigen und wahrheitsgemäßen Angabe anhalten und darf nicht zur Verschweigung raten. Ein Leistungsausschluss für die Rückenerkrankung oder ein Risikozuschlag ist möglich; die Entscheidung trifft der Versicherer. Der Agent dokumentiert die Aufklärung über die Anzeigepflicht.
2. Prüfen Sie, ob für Herrn Novak eine Absicherung über die gesetzliche Unfallversicherung besteht, und begründen Sie Ihre Einschätzung.
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Die gesetzliche Unfallversicherung erfasst grundsätzlich Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten von Personen, die in einem abhängigen Beschäftigungsverhältnis stehen oder bestimmten gesetzlich gleichgestellten Gruppen angehören. Selbstständige sind nur in bestimmten Fällen einbezogen, etwa wenn sie gesetzlich ausdrücklich erfasst sind oder sich freiwillig versichern.
Herr Novak ist selbstständig ohne Angestellte; eine Einbeziehung ist daher nicht ohne Weiteres gegeben. Der Arbeitsunfall auf einer Dienstreise ist nur dann über die gesetzliche Unfallversicherung abgedeckt, wenn eine Einbeziehung besteht. Andernfalls muss er eine private Unfallversicherung oder eine betriebliche Absicherung prüfen. Der Agent sollte prüfen, ob eine freiwillige Versicherung möglich ist, und keine pauschale Auskunft erteilen, sondern auf die zuständige Stelle verweisen.
3. Welche Fragen muss der Agent im Beratungsgespräch stellen, um den Bedarf richtig zu erfassen und die Dokumentation abzusichern?
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Erforderliche Fragen:
- Status und Einkommen: Höhe und Verlässlichkeit des Einkommens, weitere Einkommensquellen, Familienstand, Unterhaltspflichten.
- Bestehende Absicherung: frühere Krankenversicherung, Anwartschaften, Unfallversicherung, Krankentaggeld.
- Gesundheit: bestehende Erkrankungen, laufende Behandlungen, Medikamente - mit Hinweis auf die Anzeigepflicht.
- Bedarf: gewünschter Leistungsumfang (ambulant/stationär, Zahn, Taggeld), Höhe der Selbstbeteiligung, Beitragsbudget.
- Beruf und Reisetätigkeit: Unfallrisiko, Dienstreisen, körperliche Belastung.
Die Antworten sind zu dokumentieren, ebenso die Empfehlung und die Gründe, warum Alternativen verworfen wurden. So lässt sich später nachweisen, dass die Beratung bedarfsgerecht war.