Enamed: raciocínio clínico em dor torácica na emergência
Um homem de 58 anos, tabagista, hipertenso e diabético, chega à emergência com dor torácica opressiva iniciada há 40 minutos, irradiada para o braço esquerdo, associada a sudorese e náuseas. Ao exame: PA 150/95 mmHg, FC 98 bpm, FR 22 irpm, SatO2 96% em ar ambiente. O ECG mostra supradesnivelamento de ST de 2 mm em derivações V2-V4. O serviço dispõe de unidade de hemodinâmica, mas o cateterismo só pode ser realizado em até 90 minutos; a fibrinólise poderia ser iniciada em 30 minutos. O médico plantonista opta por iniciar fibrinólise imediatamente, alegando que "tempo é músculo". O cardiologista intervencionista, acionado, questiona a decisão.
1. A decisão de iniciar fibrinólise imediatamente é a mais adequada? Justifique com base nas diretrizes de manejo do infarto com supradesnivelamento de ST.
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A decisão não é a mais adequada.
Estratégia de reperfusão: No IAM com supradesnivelamento de ST, a angioplastia primária é a estratégia preferencial quando pode ser realizada em até 90 minutos do primeiro contato médico (ou 120 minutos se o paciente for transferido). Neste caso, o serviço dispõe de hemodinâmica e o cateterismo pode ocorrer em até 90 minutos, dentro da janela recomendada.
Comparação com fibrinólise: A fibrinólise é indicada quando não há acesso à angioplastia em tempo hábil, ou quando o tempo porta-balão excede 120 minutos. Ainda que a fibrinólise possa ser iniciada em 30 minutos, a angioplastia primária oferece melhores resultados (maior taxa de reperfusão, menor risco de sangramento intracraniano e menor mortalidade), desde que realizada dentro do prazo.
Contraindicações e riscos: A fibrinólise tem contraindicações (por exemplo, AVC hemorrágico prévio, sangramento ativo, dissecção de aorta) e riscos, que devem ser ponderados. Não há, no enunciado, informação que contraindique a fibrinólise, mas a disponibilidade de hemodinâmica em tempo adequado torna a angioplastia a escolha preferencial.
Conclusão: A decisão de fibrinólise imediata não segue a recomendação de preferência pela angioplastia primária quando disponível em até 90 minutos. O cardiologista tem razão em questionar. A conduta adequada é acionar a hemodinâmica e realizar angioplastia primária dentro do prazo, reservando a fibrinólise para casos em que o tempo porta-balão não possa ser cumprido.
2. Suponha que, durante a espera para o cateterismo, o paciente evolua com instabilidade hemodinâmica (PA 85/50 mmHg, FC 120 bpm, congestão pulmonar). Como essa mudança modifica a conduta?
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A instabilidade hemodinâmica modifica a conduta e exige intervenção imediata.
Reconhecimento da gravidade: A presença de hipotensão, taquicardia e congestão pulmonar indica complicação mecânica ou falência ventricular, configurando emergência. Nesse cenário, a prioridade é a estabilização e a reperfusão imediata.
Conduta:
- Acionar imediatamente a equipe de hemodinâmica, priorizando o cateterismo;
- Se o cateterismo não puder ser realizado de imediato, considerar fibrinólise, desde que não haja contraindicações;
- Instituir suporte hemodinâmico conforme o caso (por exemplo, vasopressores, suporte ventilatório, avaliação para balão intra-aórtico em casos selecionados);
- Solicitar ecocardiograma à beira-leito para investigar complicações mecânicas (insuficiência mitral aguda, comunicação interventricular, ruptura de parede).
Raciocínio: A instabilidade reduz a margem de espera e pode tornar a fibrinólise uma alternativa aceitável se o cateterismo não estiver disponível imediatamente. No entanto, a angioplastia continua sendo preferível quando possível, pois permite também tratar complicações mecânicas.
Conclusão: A mudança do quadro exige reavaliação rápida e priorização da reperfusão, com suporte hemodinâmico e investigação de complicações mecânicas. A decisão inicial de fibrinólise, antes questionada, pode ganhar novos contornos diante da instabilidade, mas a conduta deve ser individualizada e ágil.