Interações e ajuste de dose em paciente anticoagulado
Um homem de 68 anos, 82 kg, com fibrilação atrial, usa varfarina há 3 anos e mantém RNI estável entre 2,0 e 3,0. Ele procura a farmácia com quadro de 4 dias de tosse produtiva, febre de 38,2 °C e diagnóstico recente de pneumonia adquirida na comunidade. O médico prescreveu amoxicilina-clavulanato 875/125 mg a cada 12 h por 10 dias e, por conta própria, o paciente iniciou ibuprofeno 600 mg a cada 8 h para a febre. Ele também relata uso crônico de sinvastatina 40 mg à noite e omeprazol 20 mg pela manhã. Na farmácia, refere sangramento gengival leve ao escovar os dentes e um episódio de fezes escuras há 2 dias. O RNI de hoje é 4,6. Não há registro de RNI nos últimos 30 dias.
1. Identifique os fatores que podem explicar a elevação do RNI e o sangramento, e justifique quais são clinicamente prioritários.
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Fatores identificados
- Ibuprofeno (AINE não seletivo): inibe a ciclo-oxigenase plaquetária, comprometendo a agregação plaquetária, e lesa a mucosa gástrica. Isoladamente não altera o RNI de forma direta, mas aumenta muito o risco de sangramento em usuários de varfarina. É o fator de maior risco imediato.
- Amoxicilina-clavulanato: infecções agudas e antibióticos podem perturbar a flora intestinal produtora de vitamina K e reduzir a ingestão alimentar, elevando o RNI. O efeito é variável e costuma aparecer alguns dias após o início.
- Doença aguda com febre e menor ingestão: reduz a oferta de vitamina K e aumenta o catabolismo, contribuindo para instabilidade do anticoagulante.
- Omeprazol: inibe CYP2C19 e pode reduzir discretamente o metabolismo da varfarina (a varfarina é metabolizada principalmente por CYP2C9, com participação de CYP3A4 e CYP1A2), além de poder reduzir a absorção de vitamina K. O efeito é menor, mas relevante em paciente vulnerável.
- Sinvastatina: a varfarina pode potencializar discretamente o efeito da sinvastatina; não é a causa principal do RNI elevado.
Prioridade clínica: o sangramento ativo (gengival e fezes escuras, sugerindo melena) com RNI 4,6 é a prioridade. O ibuprofeno deve ser suspenso imediatamente e substituído por analgésico/antitérmico compatível (por exemplo, paracetamol, com cautela e monitorização). A antibioticoterapia deve ser mantida conforme prescrição, com monitorização mais frequente do RNI. A conduta farmacêutica é encaminhar o paciente para avaliação médica urgente, pois melena com RNI elevado exige avaliação de sangramento gastrointestinal e possível reversão com vitamina K e/ou concentrado de complexo protrombínico, decisão médica.
2. Descreva o plano de monitorização e as orientações que o farmacêutico deve registrar e comunicar, considerando a autonomia profissional e os limites legais.
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Plano de monitorização
- RNI imediato e reavaliação em 48–72 h, depois semanalmente enquanto durar o antibiótico e por 1–2 semanas após o término, pois o efeito do antibiótico sobre o RNI pode ser tardio.
- Hemograma com hemoglobina e hematócrito, função renal e hepática, e avaliação de sinais de sangramento (melena, hematúria, equimoses, cefaleia intensa).
- Registro em prontuário/ficha farmacoterapêutica de todos os medicamentos, incluindo os de venda livre, e da automedicação com ibuprofeno.
Orientações ao paciente
- Suspender o ibuprofeno e não usar AINEs sem orientação; preferir paracetamol para febre/dor, respeitando dose máxima diária e função hepática.
- Manter dieta estável em vitamina K (não iniciar grandes mudanças de consumo de folhas verdes) e evitar álcool.
- Sinais de alarme: fezes pretas, vômito com sangue, sangramento que não para, tontura ou palidez - procurar atendimento imediatamente.
- Informar qualquer novo medicamento, inclusive fitoterápicos e suplementos, ao farmacêutico e ao médico.
Limites legais e autonomia
O farmacêutico pode orientar, suspender a automedicação com ibuprofeno (medicamento isento de prescrição, usado de forma inadequada), solicitar exames conforme protocolos e encaminhar ao médico. Não pode, porém, alterar a dose de varfarina nem prescrever reversão anticoagulante sem protocolo institucional que o autorize; essas decisões são médicas. O registro documentado da intervenção e do encaminhamento é obrigatório e protege o paciente e o profissional.