Farmacovigilância: notificação e causalidade de reação adversa
Uma mulher de 34 anos iniciou tratamento para tuberculose latente com isoniazida 300 mg/dia e piridoxina 25 mg/dia. Após 3 semanas, retorna à unidade básica com fadiga intensa, náuseas e icterícia. Exames mostram ALT de 480 U/L (referência até 33 U/L), AST de 390 U/L, bilirrubina total de 4,2 mg/dL e fosfatase alcalina normal. Ela nega uso de álcool, drogas ilícitas ou outros medicamentos, exceto anticoncepcional oral combinado iniciado há 2 meses. Sorologias para hepatites virais são negativas. A paciente pergunta se deve parar o remédio por conta própria e se "isso vai virar um processo contra o posto".
1. Faça a avaliação de causalidade entre a isoniazida e o quadro hepático, discutindo diagnósticos diferenciais e o papel do anticoncepcional.
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Avaliação de causalidade
O quadro é compatível com hepatite medicamentosa por isoniazida: início após 3 semanas, elevação predominante de transaminases (padrão hepatocellular), bilirrubina elevada com fosfatase alcalina normal, ausência de álcool e sorologias virais negativas. A isoniazida é hepatotóxica conhecida, com risco aumentado por idade, álcool, hepatopatia prévia e talvez fatores genéticos (acetiladores lentos). O uso de piridoxina não protege contra hepatotoxicidade, apenas reduz risco de neuropatia periférica.
Diagnósticos diferenciais
- Hepatite viral (afastada por sorologias, mas considerar janela imunológica e outros vírus, como CMV e EBV).
- Hepatite autoimune e doença biliar (fosfatase normal torna colestase menos provável).
- Hepatotoxicidade do anticoncepcional oral combinado: possível, porém menos frequente e geralmente com elevação discreta; o início 2 meses antes mantém a possibilidade como coadjuvante ou confundidor.
- Esteatose hepática aguda da gestação ou síndrome de HELLP, se houver possibilidade de gravidez - deve ser descartada, pois a paciente usa anticoncepcional.
Classificação
Pela cronologia plausível, efeito conhecido, melhora esperada com a suspensão e exclusão de outras causas, a relação é provável. A confirmação depende da evolução após suspensão e da ausência de reintrodução. Não se deve fazer teste de reexposição.
Conduta
Suspender a isoniazida é decisão médica imediata, com notificação e acompanhamento. O farmacêutico deve orientar a não manter o medicamento por conta própria, encaminhar com urgência e registrar a suspeita.
2. Explique como o farmacêutico deve proceder quanto à notificação de farmacovigilância e à comunicação com a paciente, sem gerar alarme indevido.
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Notificação
- Preencher notificação de suspeita de reação adversa ao sistema de farmacovigilância, incluindo dados da paciente, medicamento, dose, datas de início e suspensão, exames, diagnósticos diferenciais e desfecho.
- Notificar também o anticoncepcional como suspeito alternativo ou coadjuvante, para que a análise não seja enviesada.
- A notificação é confidencial e não constitui acusação; é instrumento de saúde pública. O profissional não deve temer notificar.
Comunicação com a paciente
- Explicar que o quadro é grave e exige suspensão do medicamento e avaliação médica imediata, sem que ela decida sozinha continuar ou parar.
- Esclarecer que a notificação serve para monitorar segurança e não é processo contra o posto ou contra ela.
- Orientar sinais de alarme: piora da icterícia, confusão, sangramento, vômitos persistentes.
- Evitar prometer que "foi o remédio" antes da conclusão; usar linguagem de suspeita e explicar que a investigação está em curso.
- Reforçar contracepção adequada e discutir com o médico a necessidade de ajuste do anticoncepcional durante a investigação.
Registro e seguimento
- Registrar a intervenção, o encaminhamento e a notificação no prontuário.
- Acompanhar o desfecho (normalização de enzimas) e completar a notificação com dados de seguimento, pois isso qualifica a análise de causalidade.