Dispensação de antimicrobiano e resistência em unidade de saúde
Em uma unidade de pronto atendimento, um homem de 45 anos com pielonefrite aguda não complicada recebe alta com prescrição de ciprofloxacino 500 mg a cada 12 h por 7 dias. Ele relata alergia a penicilina descrita como "coceira" há muitos anos, sem documentação. A cultura de urina foi coletada, mas o resultado só sai em 72 h. O serviço tem histórico de resistência elevada de Escherichia coli a fluoroquinolonas (cerca de 30% dos isolados). O paciente tem função renal normal e não usa outros medicamentos. A farmácia dispõe de ciprofloxacino, sulfametoxazol-trimetoprima, nitrofurantoína e ceftriaxona injetável.
1. Avalie a escolha empírica do antimicrobiano considerando resistência local, sítio de infecção e história de alergia.
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Sítio e espectro
A pielonefrite é infecção do trato urinário alta, com risco de bacteremia; o antimicrobiano precisa atingir concentrações adequadas no parênquima renal. Nitrofurantoína não é adequada, pois concentra-se na beira e não alcança níveis teciduais confiáveis. Sulfametoxazol-trimetoprima tem penetração renal, mas a resistência de E. coli é frequentemente alta e o uso empírico fica limitado.
Fluoroquinolona
O ciprofloxacino tem boa penetração renal e é opção clássica, mas a resistência local de aproximadamente 30% é preocupante. Diretrizes costumam considerar fluoroquinolona empírica quando a resistência local é inferior a 10%; acima disso, o risco de falha aumenta. Portanto, a escolha não é ideal como empírica, embora possa ser mantida se a cultura confirmar sensibilidade.
Alergia a penicilina
A descrição de "coceira" sem documentação não caracteriza com segurança alergia imediata grave. Mesmo assim, não se deve ignorar. A ceftriaxona é uma cefalosporina de terceira geração com cadeia lateral diferente da penicilina; o risco de reação cruzada é baixo, especialmente se a reação prévia não foi anafilática. Ceftriaxona injetável é opção eficaz para pielonefrite, mas exige administração em serviço de saúde, o que pode ser viável na unidade.
Conduta
O farmacêutico deve discutir com o prescritor a possibilidade de ceftriaxona (dose única ou curto curso) ou outra opção conforme antibiograma, e reforçar a coleta de cultura antes do início. Não se deve trocar a prescrição por conta própria, mas a intervenção é indicada.
2. Descreva como o farmacêutico deve conduzir a dispensação, a orientação sobre adesão e o uso racional, incluindo o que fazer quando a cultura chegar.
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Dispensação e checagem
- Confirmar dose, intervalo e duração; conferir função renal e possíveis interações (por exemplo, antiácidos e sais de ferro reduzem a absorção de fluoroquinolonas e devem ser espaçados).
- Alertar sobre efeitos adversos: tendinopatia e ruptura de tendão (especialmente em idosos e usuários de corticoides), neuropatia periférica, prolongamento de QT, fotossensibilidade e diarreia por Clostridioides difficile.
- Orientar hidratação, não interromper o tratamento e completar os 7 dias, mesmo com melhora.
Alergia
- Registrar a descrição exata da reação e orientar o paciente a procurar avaliação alergológica para esclarecimento. Anotar no prontuário para evitar reexposições desnecessárias ou, ao contrário, evitar restrições indevidas.
Quando a cultura chegar
- Se E. coli sensível a ciprofloxacino, manter e completar o tratamento, com reavaliação clínica.
- Se resistente, comunicar o prescritor imediatamente para ajuste conforme antibiograma; o paciente deve ser contatado e orientado a retornar.
- Se o quadro clínico piorar (febre persistente, dor lombar intensa, vômitos, hipotensão), encaminhar para reavaliação urgente, pois pode haver necessidade de internação.
Uso racional e registro
- Explicar por que não se deve guardar sobras nem usar antibiótico de outra pessoa.
- Registrar a intervenção, a orientação e o contato com o prescritor. A notificação de resistência e a promoção do uso racional são atribuições do farmacêutico no serviço.