Reabilitação após AVC com metas e restrições do serviço
Uma mulher de 57 anos, 12 dias após acidente vascular cerebral isquêmico em território da artéria cerebral média direita, chega a um ambulatório de fisioterapia. Apresenta hemiparesia esquerda, controle de tronco parcial, consegue ficar sentada com supervisão, não deambula sem ajuda de duas pessoas e tem leve negligência espacial. A força de preensão à esquerda é baixa, e há dor no ombro esquerdo ao movimento passivo acima de 90 graus. O serviço oferece apenas duas sessões semanais de 40 minutos, por 8 semanas, e não dispõe de esteira com suporte parcial de peso. A paciente refere que sua meta é voltar a cozinhar sozinha em casa, que tem escada e banheiro estreito. A família pergunta se seria melhor priorizar exercícios de braço ou treino de marcha.
1. Como o fisioterapeuta deve organizar as prioridades de intervenção nas 8 semanas, considerando a meta da paciente e as restrições do serviço?
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A priorização deve partir da meta funcional e das restrições reais, não de preferência por um segmento corporal.
Raciocínio:
- A meta de cozinhar em casa exige mobilidade, transferências, equilíbrio em pé e uso do membro superior, portanto treino de marcha e treino de braço não são mutuamente exclusivos.
- Com apenas duas sessões semanais, a maior parte da dose terapêutica precisa vir de um programa domiciliar supervisionado, com tarefas repetitivas e progressivas.
- A dor no ombro esquerdo acima de 90 graus impõe cautela: evitar movimentos passivos dolorosos, trabalhar estabilização escapular, posicionamento e fortalecimento gradual, sem ignorar o membro.
- A negligência espacial leve exige pistas visuais e atenção à segurança durante transferências e marcha.
- O treino de marcha pode começar com pré-marcha, controle de tronco, sentar-levantar e passos com apoio, progredindo conforme tolerância.
Proposta de organização: sessões presenciais focadas em tarefas complexas e ajuste de progressão; domicílio com exercícios simples, seguros e mensuráveis; reavaliação em 4 semanas com metas funcionais (levantar de cadeira, andar curta distância, alcançar e manipular objetos). O fisioterapeuta deve explicar à família que a escolha não é 'braço ou perna', mas 'tarefas que aproximem a paciente de cozinhar com segurança'.
2. Quais indicadores de progresso o fisioterapeuta deve registrar para justificar a continuidade do tratamento e ajustar o plano em 4 semanas?
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Os indicadores devem ser funcionais, mensuráveis e ligados à meta, não apenas à força isolada.
Indicadores úteis:
- Transferências: nível de assistência para sentar-levantar e mudar de superfície.
- Equilíbrio: tempo em pé com e sem apoio, alcance funcional, tolerância a perturbações leves.
- Marcha: distância percorrida com apoio, necessidade de pistas verbais, velocidade e qualidade dos passos.
- Membro superior: capacidade de alcançar, pegar e soltar objetos relevantes para cozinhar, com dor monitorada em escala e amplitude tolerada.
- Participação: execução simulada de etapas de cozinha em ambiente seguro, número de etapas concluídas com supervisão.
- Segurança domiciliar: reconhecimento de riscos, uso de apoio na escada e no banheiro estreito.
Em 4 semanas, o fisioterapeuta deve comparar esses indicadores com a linha de base e decidir se mantém, intensifica ou redireciona o plano. Se a paciente não melhorar em tarefas prioritárias, a justificativa para continuidade precisa ser reformulada, por exemplo com foco em compensações seguras e adaptações ambientais. O registro deve mostrar a lógica clínica, não apenas a quantidade de sessões realizadas.