Ventilação não invasiva em paciente com DPOC exacerbado
Um fisioterapeuta é chamado à enfermaria para avaliar um homem de 70 anos com doença pulmonar obstrutiva crônica exacerbada. Ele está sonolento, mas responde a comandos simples. Frequência respiratória de 30 rpm, uso de musculatura acessória, saturação de 88% em máscara com FiO2 0,28. Gasometria: pH 7,28, PaCO2 68 mmHg, PaO2 55 mmHg, bicarbonato 30 mEq/L. Há secreção espessa e tosse fraca. A equipe considera iniciar ventilação não invasiva, mas teme piora da sonolência e aspiração. O paciente tem prótese dentária mal adaptada e refere claustrofobia com máscaras.
1. A ventilação não invasiva está indicada nesse momento? Quais fatores favorecem e quais contraindicam ou exigem cautela?
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Há indicação forte de ventilação não invasiva no contexto de exacerbação de DPOC com acidose respiratória, mas a decisão exige avaliar contraindicações e garantir monitorização.
Fatores favoráveis:
- pH 7,28 com PaCO2 elevada indica acidose respiratória, cenário em que a ventilação não invasiva reduz risco de intubação quando bem indicada.
- Sinais de esforço respiratório e hipoxemia sugerem falência ventilatória iminente.
- O paciente ainda responde a comandos, o que favorece a interface.
Fatores de cautela:
- Sonolência exige vigilância, pois pode indicar piora da hipercapnia ou risco de aspiração.
- Tosse fraca e secreção espessa aumentam o risco de falha; é preciso higiene brônquica e reavaliação frequente.
- Claustrofobia e prótese mal adaptada podem comprometer a vedação e a tolerância; testar interfaces e ajustar.
O fisioterapeuta deve apoiar a indicação com plano claro de monitorização, definir critérios de falha e manter porta aberta para intubação se houver piora. Não se trata de indicar ou negar por um único sinal.
2. Como o fisioterapeuta deve conduzir a sessão inicial de ventilação não invasiva e o manejo da secreção?
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A condução deve combinar titulação cuidadosa, conforto e segurança.
Passos:
- Interface e posicionamento: escolher máscara com melhor vedação e conforto, paciente semi-sentado, evitar pressão excessiva em pontos de risco.
- Ajuste inicial: começar com pressões modestas e aumentar gradualmente conforme tolerância, volume corrente e sintomas, sempre com monitorização.
- Monitorização: frequência respiratória, saturação, conforto, nível de consciência, gasometria se disponível, sinais de distensão gástrica e lesão de pele.
- Higiene brônquica: técnicas que o paciente tolere, com pausas, hidratação quando não houver contraindicação e aspiração se necessário; evitar manobras exaustivas durante a adaptação.
- Critérios de falha: piora do sensório, incapacidade de proteger via aérea, piora gasométrica, intolerância à interface, instabilidade hemodinâmica.
O fisioterapeuta deve registrar a evolução, comunicar a equipe e reavaliar em intervalos curtos. O objetivo é ganhar tempo e reduzir trabalho respiratório, não prolongar uma estratégia que está falhando.